全国流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%，据此估计，我国CKD患病人数高达1.3亿，糖尿病肾病患者是其中的一个重要群体。

近几十年，我国经济快速发展，公众生活方式发生转变，糖尿病等代谢性疾病患病率显著增加，对我国CKD的病因构成产生了深远影响。2019年3月，由中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）发布的最新中国肾脏疾病年度科学报告显示，糖尿病肾病已经取代慢性肾小球肾炎，成为我国CKD住院患者的首位病因。若不在人群范围内给予干预，我国可能会在未来10~20年迎来糖尿病肾病导致终末期肾脏病的高峰，给医疗卫生体系带来难以承受的沉重负担。

随着医疗水平和医学研究的不断进展，糖尿病肾病治疗理念也在发生着变化。糖尿病肾病患者在治疗方面与普通肾病患者有何不同？如何延缓这类患者的疾病进展？透析时机、透析方式应如何选择？本期权威医声栏目邀请专家一起探讨糖尿病肾病患者个体化透析的相关话题。

讨论专家

刘章锁教授

郑州大学第一附属医院院长

秦贵军教授

郑州大学第一附属医院内分泌及代谢性疾病科主任

王沛教授

郑州大学第一附属医院血液净化中心副主任

Q1：与普通透析患者相比，糖尿病肾病透析患者有哪些特点？

刘章锁教授：糖尿病肾病透析患者是终末期肾脏病（ESRD）患者中的一个特殊群体，具有以下特点。

1. 患病率高

糖尿病肾病的患病率较高，糖尿病肾病患者是CKD和尿毒症患者中的一个重要群体。根据国际糖尿病联盟的数据，2017年全球的糖尿病患者已经达到4.25亿，中国也是一个糖尿病大国，目前约有1.36亿糖尿病患者。北京大学第一医院在2016年8月1日《新英格兰医学杂志》发表文章，报道了我国城市三级医院住院患者中出现的一个重要拐点，即糖尿病已超过肾炎，成为我国CKD住院患者的首位病因。

2. 生活质量差、预后差 

糖尿病除了本身的代谢紊乱外，还会出现一些并发症，涉及心、脑、肾、眼底、神经等多个方面，这些并发症是系统性的，而且是持续进展的。很多糖尿病患者还没有进展到尿毒症，就已经出现了肾外的心脑血管等并发症，甚至死于这些并发症。

相关循证证据显示，糖尿病本身加速了肾病的进程；糖尿病患者接受血液透析治疗后容量发生变化，加之感染、心血管并发症等因素，导致患者整体的生活质量差、预后差。

Q2：糖尿病肾病终末期患者是否需要提早开始透析治疗？其透析时机如何把握？

刘章锁教授：关于透析开始的指征，糖尿病和非糖尿病患者之间是有差别的。在早年，一些学者，特别是欧美国家的学者，他们认为早期透析可能给糖尿病肾病终末期患者带来更多获益，主张早期透析，有相当一部分患者还没有达到我们所理解的“最晚期”就开始了透析，增加了他们的透析时间。而一项大型研究——IDEAL研究显示，早期开始透析与适当地晚期开始透析相比，患者并没有更多获益，于是大家对早期透析有了质疑。

过去我们在临床工作中，往往以一些指标作为糖尿病肾病终末期患者开始透析的指征，比如肌酐超过440 μmol/L、肾小球滤过率（eGRF）低于15 ml/（min·1.73m²）时。但现在很多循证证据表明，早期透析并没有更多获益，因此目前的普遍共识是症状导向透析，即不根据指标，而是根据糖尿病肾病患者是否有反复心衰、电解质紊乱、酸碱中毒等症状来决定是否开始透析。医生需要分析透析时机与透析获益的关系，预建通路。

对于包括糖尿病肾病终末期患者在内的所有尿毒症患者，实施个体化、有计划透析是把握透析时机的总原则。

Q3：对糖尿病肾病终末期患者，腹透还是血透更优？如何选择透析模式？

王沛教授：糖尿病会导致视网膜病变、周围神经病变、心脑血管疾病等多种并发症，糖尿病肾病只是糖尿病多种并发症中的一种。由于并发症较多，糖尿病肾病患者在接受透析治疗时，其总体死亡率高于非糖尿病患者，这可能会造成一种误解，认为糖尿病患者在选择腹透或血透时有一些缺陷，或者认为某一种透析方式更适合糖尿病患者。

其实，并非是糖尿病肾病患者总体上选择腹透或血透更好，而是应该根据患者的合并症或并发症（如心血管疾病）进行选择。总体而言，对于糖尿病肾病患者，腹透和血透两种模式都有效，其生存率没有区别。

Q4：对于糖尿病肾病终末期患者，如何优化透析治疗效果？

王沛教授：首先要对患者进行宣教。患者进入透析阶段以后，生活方式会有较大改变，应通过宣教让患者对透析治疗有一些基本了解，消除恐惧感，提醒他们适当调整生活方式，比如饮水、饮食等，以便更好地配合透析治疗。

在透析方式的选择方面，有证据表明，高通量透析和超纯透析对于改善糖尿病肾病患者的长期生存有益，但由于治疗费用的原因，目前还不够普及。

另外，由于糖尿病的并发症或合并症较多，在对糖尿病患者进行透析治疗时，还要采用积极措施来改善并发症或合并症，包括对血糖、血压、容量等的管理，通过这些综合性措施来提高糖尿病透析患者的长期存活。

Q5：糖尿病肾病患者的血糖波动较大，有哪些好的监测方法或监测指标？

秦贵军教授：慢性肾脏病（CKD）患者体内的许多激素都发生了严重紊乱，其血糖的监测确实比较困难。由于肾功能改变，胰岛素的降解明显减少，体内激素水平往往过高或过低，因此找到一种合适的方法来判断糖尿病肾病患者的血糖状况非常重要。目前常用的以下有几种方法。

1. 测定糖化血红蛋白

糖化血红蛋白反映的是体内的长期血糖浓度（通常为2~3个月），但在用来监测肾功能障碍患者时仍有一定缺陷。例如，CKD患者容易发生贫血，在贫血、或缺铁、或血浆尿氮素（BUN）增高时，糖化血红蛋白会出现升高的假象；而青霉素、阿司匹林、促红细胞生成素（EPO）等药物的使用又会导致糖化血红蛋白出现降低的假象。

因此，临床推崇使用更加准确的毛细血管吸附法来测定糖化血红蛋白，这种方法基本可以排除缺铁贫血的干扰，但目前还没有在国内广泛使用。广泛使用的是高压液相层析法测定糖化血红蛋白，这种方法应用于贫血患者时仍有一定缺陷，但基本可以准确判断患者在一定时间段内血糖的改变。

2. 动态血糖监测

将监测设备的探头植入患者上臂外侧，即可测定患者半个月的瞬间血糖，叫做“瞬感”。这种方法可以反映出相对较短时间内的连续血糖变化，准确了解患者血糖的改变。

3. 自我血糖监测

上述两种测定方法均有一定操作难度，糖化血红蛋白需要到医院测定，“瞬感”的花费比较高，而患者使用血糖仪进行自我监测就方便很多，随时可以做。其缺点是需要患者或家属来测，而由于糖尿病患者血糖波动较大，经常会出现一些假象，患者或家属对于真实的低血糖或血糖过高容易判断不准确。

上述几种血糖监测方法各有利弊，如果能结合使用，将有助于判断CKD患者的血糖水平，帮助医生制订合理的治疗方案。

Q6：哪些降糖药物可以用于糖尿病肾病透析患者？

秦贵军教授：糖尿病透析患者可使用的降糖药物比较有限。目前比较提倡的是使用短效胰岛素。短效胰岛素在体内的半衰期较短，不容易蓄积，不容易造成低血糖，所以短效胰岛素是糖尿病肾病患者的首选降糖药。其缺点是，胰岛素的使用需要有专业医生提供指导，家属自己在调整剂量时会感到困难，所以仍然期待有更好的药物出现。

近年来，新型降糖药物使用得越来越多，有些具有肾脏保护作用，例如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有5种：西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。这几种药物都可以用于糖尿病肾病的透析患者，但除利格列汀外，另外4种均需要调整用药剂量，需要将用量调整到正常使用量的1/4；利格列汀的原药在肾脏暴露仅占原药的5%左右，因此透析患者无需调整剂量。

其他类型降糖药物，如噻唑烷二酮类（TZD）、格列奈类，在肝脏代谢90%以上，对肾脏影响较小，但容易导致发生低血糖，不建议使用，如果有必须使用的情况，需要由高年资专科医生对药物剂量进行调整；二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类降糖药对肾小球滤过率（eGFR）的限制一般在30~40 ml/（min·1.73m²）以上，而透析患者的eGFR低于这一指标，很难使用到这些药物。

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂近年在临床得到广泛使用，其对于糖尿病肾病具有卓越疗效，目前在国内上市的有3种：卡格列净、达格列净、恩格列净。但既往研究显示，SGLT-2抑制剂在使用时要求eGFR在30 ml/（min·1.73m²）以上，所以肾功能障碍的患者应该谨慎使用，如果遇到必须要使用这类药物患者，需要在专科医生指导下、对剂量进行调整后慎重使用。

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