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肺问肺答|支气管舒张剂在咳嗽变异性哮喘（CVA）诊治中有何价值？

2021-10-14作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

CVA 的发生机制与支气管收缩或者嗜酸性粒细胞性气道炎症分别刺激分布于气管支气管黏膜上皮细胞基底部或者上皮细胞之间的咳嗽感受器有关。支气管收缩主要兴奋对机械刺激敏感的咳嗽受体（cough receptor），而气道炎症释放的炎性介质则主要刺激对化学刺激敏感的 C 传入神经纤维，但伴发的气道黏膜肿胀也可因牵拉机械作用而激活咳嗽受体导致咳嗽，这也是支气管舒张剂和抗炎药物治疗 CVA 的病理生理基础。

早期 Corrao 等报告的 CVA 患者咳嗽症状均在使用支气管舒张剂治疗后缓解或消失。支气管舒张剂特别是 β₂ 受体激动剂对气道咳嗽感受器的敏感性或咳嗽中枢无抑制作用，故本身并无直接镇咳效用。虽然为诊断 CVA 的重要条件之一，但气道高反应性并不能预测支气管舒张剂能缓解咳嗽症状。

日本咳嗽诊治指南认为气道高反应性并非 CVA 的最重要特征，基本特征应该为咳嗽对支气管舒张剂治疗有反应，其他病因引起的慢性咳嗽用支气管舒张剂治疗不可能有效。因此，支气管舒张剂治疗后咳嗽症状缓解或者消失而不是气道高反应性应该是诊断 CVA 的基本条件。

有鉴于此，我国 2009 年的咳嗽指南也将支气管舒张剂治疗有效作为 CVA 的诊断标准。不过，我们随后的研究显示有近 24% 的 CVA 患者用单纯支气管舒张剂治疗无效，需要吸入糖皮质激素（ICS）或者与长效 β₂ 受体激动剂（LABA）的联合制剂（ICS/LABA）等治疗才能缓解咳嗽症状，证实支气管舒张剂治疗无效并不能排除 CVA。

广州医科大学赖克方教授团队新近的随机双盲临床试验也证实只有 62% 的 CVA 患者对口服 β₂ 受体激动剂班布特罗治疗有反应。进而，目前也有证据表明支气管舒张剂也能明显缓解慢性阻塞性肺疾病患者的咳嗽症状，打破了仅 CVA 的咳嗽用支气管舒张剂治疗有效的固有观念。上述研究的发现和认识导致了 2015 年我国咳嗽诊治指南有关 CVA 诊断标准的修订，以抗哮喘治疗有效代替了支气管舒张剂治疗有效作为 CVA 的确诊标准。

尽管支气管舒张剂治疗有效已不再作为 CVA 的诊断标准，但其在慢性咳嗽经验性的治疗仍有其独特作用。因设备和技术条件无法进行支气管激发试验时，CVA 的诊断常面临困难，对疑似 CVA 患者给予经验性治疗为诊断疾病和解除患者咳嗽痛苦的合理选择。此时，支气管舒张剂能有效治疗 CVA 的咳嗽特征有助于建立 CVA 的临床诊断，便于与激素敏感性咳嗽的其他类型如嗜酸性粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽进行鉴别。如慢性咳嗽患者预先给予速效 β₂ 受体激动剂沙丁胺醇吸入治疗 1 周，症状缓解或消失者临床可以诊断为高可能性 CVA，后续可给予 CVA 的标准抗炎如 ICS/LABA 或单纯 ICS 吸入维持治疗；而初始支气管舒张剂治疗无效的慢性咳嗽患者随后再给予 ICS/LABA 治疗，有效者可为支气管舒张剂抵抗的 CVA、嗜酸性粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽中的任何一种，无效则可排除包括 CVA 在内的激素敏感性咳嗽的可能性。

来源：中国呼吸与危重监护杂志节选自《咳嗽变异性哮喘的争议问题》作者张利邱忠民

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