急性心肌梗死（AMI）后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）的比率高达30%~60%。

其发生与心力衰竭（HF）发生以及疾病预后密切相关。2020年，我国首部针对急性心肌梗死后心室重构防的指导文件《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》发布。介绍了其定义、流行病学、诊疗管理等。

根据共识，小编总结了治疗用药的注意事项。

注意事项

ACEI不良反应有咳嗽（干咳）、血钾升高、低血压、急性肾损伤、血管性水肿等。ACEI可降低循环中醛固酮的水平，但长期使用（3个月以上）后，醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。

• 肌酐>265 μmol/L者宜慎用ACEI；

• 血钾＞6.0 mmol/L时，停用ACEI；

• 肾缺血被纠正且肌酐恢复正常，可再用ACEI，否则不宜再用；

• 血管神经性水肿者避免使用ACEI；

• 双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI；

• 左心室流出道梗阻者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚型心肌病）不宜使用ACEI。

ARB不良反应有低血压、肾功能不全、高血钾等，其致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。

禁用于低血压（SBP＜90 mmHg）、高钾血症、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄（可减少双侧肾动脉狭窄的肾脏血流，致肾功能急剧减退）、肾衰竭（血肌酸酐＞265 μmol/L）者等。

注意事项

1. 不良反应

常见于用药初期或加量过程中，包括：

• 消化系统反应如腹泻、稀便、腹痛、腹部不适感、恶心、呕吐等；

• 中枢神经系统反应如疲劳、乏力、倦怠感、头痛、睡眠紊乱、头重、嗜睡、忧郁、多梦、失眠、压抑等；

• 代谢系统反应如血糖紊乱；

• 心血管系统反应如低血压、眩晕、站立不稳、心率过慢（<55次/分钟）等；

• 呼吸系统反应如诱发或加重支气管哮喘的急性发作，肢端循环障碍等。

2. 禁忌证

• 已有消化系统不良反应者慎用；

• 有外周血管疾病者（特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）慎用。

• 禁用于支气管哮喘及气道痉挛状态。

3. 药物联用注意

• 与地尔硫䓬或维拉帕米联用，可增加对窦房结和房室结的抑制作用，并增加负性肌力作用；

• 与质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂联用，可增加β受体阻滞剂的血药浓度；

• 与酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥联用，可降低脂溶性β受体阻滞剂的血药浓度；

• 联用铝盐、考来烯胺、考来替泊，可减少β受体阻滞剂的吸收；

• CYP2D6抑制剂如普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等，可能减慢脂溶性β受体阻滞剂的代谢，致严重心动过缓，需谨慎合用（如氟西汀）或避免合用（如普罗帕酮）；

• 与利血平联用，可致严重心动过缓和晕厥；

• 长期与噻嗪类利尿剂联用，可增加糖、脂代谢异常；

• 吲哚美辛和其他非类固醇类抗炎药物（NSAIDs）可拮抗β阻滞剂的降压作用；

• 与苯丙醇胺、伪麻黄碱、麻黄碱、肾上腺素联用，可致α受体诱导的血管收缩，引起血压升高；

• 西咪替丁和肼屈嗪可通过减少肝血流，而提高美托洛尔的生物利用度。

注意事项

不良反应主要是肾功能恶化和高钾血症，螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症，为可逆性。

• 血钾>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min^-1·1.73m^-2应减量并密切观察；

• 血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min^-1·1.73m^-2应停用。

• 禁用于肌酐>221 μmoL/L或eGFR<30 ml·min^-1·1.73m^-2；血钾>5.0 mmol/L。

注意事项

1. 不良反应

主要是低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿。若出现不耐受情况如缩压≤95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害，建议调整合并用药，暂时减量或停用。

2. 禁忌证

• 禁用于双侧肾动脉严重狭窄、有血管神经性水肿病史、胆汁性肝硬化及胆汁淤积、重度肝损害（肝功能Child-Pugh分级C级）、已知对ARB或ARNI过敏者。

• 慎用于血钾浓度＞5.4 mmol/L、血肌酐水平＞221 μmol/L或eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）、症状性低血压（收缩压＜95 mmHg）。

3. 联用药物注意

• ARNI与ACEI合用，有血管性水肿的潜在风险，禁止合用，应于停用ACEI 36小时后才可开始使用ARNI，及停用ARNI 36小时后使用ACEI；

• 有拮抗AngII受体的活性，不应与ARB合用；

• 可能会增加OATP1B1和OATP1B3底物如他汀类药物的全身暴露量，合用可使阿托伐他汀及其代谢产物峰浓度最高增加至2倍，AUC最高增加至1.3倍，合用他汀类药物需谨慎；

• 与二甲双胍合用，可使其最大血药浓度和药物浓度-时间曲线下面积均下降23%；

• 与阿利吉仑在2型糖尿病者中禁忌合用，在肾功能损害[eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）]者中避免合用；

• 合用保钾利尿剂（如氨苯蝶啶、阿米洛利）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）、钾补充剂或含钾的盐替代品时，可能会致血清钾和血肌酐水平升高；

• 老年、血容量不足（包括利尿剂治疗）或肾功能损害者，与NSAIDs联用，可能加重肾功能损害风险，致肾功能恶化，包括可能出现急性肾衰竭，建议合用沙库巴曲-缬沙坦和NSAIDs者在开始治疗或调整治疗时监测肾功能；

• 与西地那非合用，可能出现更明显的血压降低，与西地那非或其他磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE-5I）合用需谨慎；

• 合用OATP1B1、OATP1B3、OAT3抑制剂（如利福平、环孢素）或MRP2抑制剂（如利托那韦），可能增加沙库巴曲或缬沙坦的全身暴露量。

注意事项

不良反应有肝损害、肌损害、血糖异常、精神和神经症状（如严重的易激惹、攻击行为、自杀冲动、认知功能障碍、记忆丧失、完全健忘、多动神经症及勃起功能障碍等）等。

禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。