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十条推荐意见！关于慢性乙型肝炎临床治愈

2022-01-27作者：论坛报木易资讯

感染非原创

摘要

慢性HBV感染仍是全球重大公共卫生问题。慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B, CHB)临床治愈(亦称功能性治愈)即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到、HBeAg阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低，是目前国内外最新CHB防治指南推荐的理想治疗目标。临床实践证明，以直接抗病毒药物[如核苷(酸)类似物]或免疫调节剂(如聚乙二醇干扰素α)序贯或联合治疗的优化方案针对部分优势人群显示出良好的疗效，开展了系列成功实现HBsAg阴转的多中心随机对照临床研究。《慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识》阐述了联合治疗方案的最新循证医学依据，并总结了CHB临床治愈路线图，以指导临床医师治疗决策的制定。

HBV感染的临床转归和临床治愈

推荐意见：

1．作为CHB抗病毒治疗理想的终点，临床治愈即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到、HBeAg阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换，残留共价闭合环状DNA(cccDNA)可持续存在，肝脏生化学和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。(A1级)

2．CHB临床治愈可以通过恢复宿主固有和适应性免疫应答从而持久控制HBsAg的产生而实现。(A1级)

3．核苷(酸)类似物（NA）和聚乙二醇干扰素（PegIFN对固有和适应性免疫影响不同，且NA强效抑制病毒复制可协助PegIFN的免疫调节作用，为两类药物合理联用提供了理论依据。(A1级)

CHB的临床治愈策略及路线图

推荐意见：

4．联合治疗药物选择包括直接抗病毒药物（DAA，如强效NA：ETV和TDF等)和免疫调节剂(如PegIFN)。(A1级)

5．对于接受NA治疗后HBV DNA检测不到，尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低(<3 000 IU/mL)的患者，"加用"或"换用"PegIFN的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率。"换用"策略可能出现病毒学复发，应注意随访和监测。(A1级)

6．整合基于HBsAg动态变化的BGT和RGT策略的路线图可用于指导DAA(如强效NA)序贯联合免疫调节剂(如PegIFN)的治疗决策。(A1级)

7．DAA(如强效NA)序贯联合免疫调节剂(如PegIFN)治疗，基线低HBsAg水平(<1 500 IU/ml)且HBeAg阴转，或治疗早期(12或24周)HBsAg<200 IU/ml或HBsAg下降>1 lgIU/ml可预测最有可能获得HBsAg阴转的患者。(A1级)

8．治疗24周时HBsAg ≥ 200 IU/mL的患者获得HBsAg阴转的可能性小，应考虑停用PegIFN，或选用其他治疗药物(如NA)。(A1级)

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注：BGT.基线特征指导治疗；RGT.应答指导治疗；DAA.直接抗病毒药物；PegIFN.聚乙二醇干扰素

图1 DAA(如ETV/TDF)序贯联合免疫调节剂(如PegIFN)治疗过程中基于HBsAg动态变化的慢性乙型肝炎临床治愈路线图

CHB临床治愈的监测和长期随访

推荐意见：

9．联合免疫调节剂(如PegIFN)治疗之前，需评估包括HBsAg水平、HBV DNA、HBeAg、血常规、生化学指标、肝脏超声及瞬时弹性成像、甲状腺功能、精神状态、自身免疫抗体、眼底检查等重要基线指标用以指导治疗决策、预测治疗疗效等。治疗期间仍需定期监测上述指标以评估治疗的安全性和有效性。(A1级)

10．即使获得HBsAg阴转，仍需长期监测HBV再激活、HCC以及其他肝脏事件。建议治疗结束后第一年每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次，此后若HBsAg持续阴性可延长至每年随访一次。若出现复发，综合评估后可考虑再治疗。(A1级)

引用本文: 中华医学会感染病学分会, 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识 [J] . 中华临床感染病杂志,2019,12 (4): 241-252. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2019.04.001

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