作者：中山市黄圃人民医院  陈文凯

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前言

浆膜腔积液常规检查是临床常送检项目，包括一般理化检查、细胞计数与细胞形态学分析。其中细胞学形态分析最具诊断价值，可以说是某些疾病诊断的“金标准”。目前，浆膜腔积液的细胞形态学越来越受检验人的重视，越来越多的研究和专业书籍的出现，为基层的检验人员去发现浆膜腔积液中的“宝藏”提供更多的帮助，从而更好地协助临床，帮助更多的患者。

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案例经过

不久前临床送来了一例胸腔积液标本，标本外观微红微浊，有小凝块,胸腔积液常规生化结果如下(图1)。

图1

将胸腔积液离心浓缩取沉渣制片，采用瑞特-吉姆萨混合液染色，经显微镜低倍镜在涂片海岸线可看到较多的大细胞，扫视全片还可看到有些较大细胞聚集成堆（图2）。

图2 ×100

转到油镜下可见间皮细胞，巨噬细胞，淋巴细胞，还有些异常的大细胞，该类细胞体积较大，大小不一；胞浆多呈灰蓝色，有较多空泡，有些似有分泌泡状改变，相互粘连，腺腔样排列；核大，不规则，深染，核染色质细致颗粒状，核仁可见（图3）。

图3 ×1000

此类异常细胞是肿瘤细胞吗？腺癌细胞？会不会就只是炎症刺激导致间皮细胞增生改变所致？显然需要结合患者更多的临床资料和辅助检查结果来分析。

患者现病史：中老年女性患者，于1月前无明显诱因下出现阵发性咳嗽、咳痰，咳黄色黏痰，痰难以咳出伴气促症状，活动时症状加重，伴右下肋间疼痛，深吸气时症状加重，症状反复，3天前加重伴腰痛症状。

既往病史：曾行右侧膝关节置换术，近30年有反复口腔、舌根溃疡及腰痛症状，近2年开始反复出现会阴部溃疡，未发现食物，药物过敏史。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压120/70 mmHg，体重62 kg，神志清，精神一般，查体合作。

辅助检查：胸部CT提示：1.右肺上叶前端、下叶前基底段炎症，建议治疗后复查。2.右侧胸腔积液。3.甲状腺密度不均匀，建议增强CT检查。实验室血清肿瘤标志物结果（图4），胸腔积液肿瘤标志物结果（图5），痰涂片找抗酸杆菌结果（图6）。

图4

 图5

图6

临床初步诊断：1、肺炎；2、肋间疼痛查因：结核性胸膜炎？；3、右侧胸腔积液；4、反复口腔、会阴溃疡查因：白塞病？；5、腰痛待查；6、右侧膝关节置换术后。

与临床医生沟通后，得知标本也已送病理，有待病理结果，胸部增强CT的进一步确证。遗憾的是病理结果（图7）和胸部增强CT结果（图8）并没有相关方面的提示，患者已转到上级专科医院进一步查因。从后来查阅患者再次入院的有关资料，得知其已诊断为肺腺癌并胸膜转移（图9）。

图7

图8

图9

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案例分析

浆膜腔积液检查对判断积液的性质和病因具有重要价值。结核性与恶性胸腔积液的鉴别要点如下（图10）。

图10

该患者胸腔积液为血性外观，腺苷脱氨酶(ADA)：8.2 U/L；癌胚抗原（CEA）：174.2 ng/mL，糖类抗原（CA125）503.10 U/mL,糖类抗原（CA199）113.00 U/mL，积液/血清癌胚抗原（CEA)>1.0,乳酸脱氢酶（LDH）：573 U/L；积液涂片瑞吉染色可见淋巴细胞数量不多，可见异常细胞，痰涂片未找到抗酸杆菌，结合胸部CT提示结果，基本可以排除结核性胸腔积液，可判断为恶性胸腔积液。

患者首次送检的胸腔积液涂片，经过瑞吉染色，油镜下可见较多的异常细胞，更是给临床诊断最直观有效的提示作用。瑞吉染色法油镜下腺癌细胞的形态学特征主要为：排列成团，多数细胞可见相互粘连、腺腔排列，细胞质界不清，细胞内可见大小不一、数量不等的分泌泡。而腺癌细胞检出率占浆膜腔积液转移性肿瘤检出率的比例高达90%左右。

相比于病理液基细胞学技术，瑞吉染色法在油镜下可以将细胞放大1000倍，对细胞内的结构（细胞核、核仁、核染色质以及细胞质等）进行更加清晰细致地观察，观察细胞的大小，畸形程度，染色特性等综合分析来鉴别细胞的良恶性质。

而液基细胞学技术是进行HE染色，在高倍镜下放大400倍观察涂片细胞，主要观察脱落细胞成堆或组织结构对细胞良恶性质进行鉴别，当肿瘤早期浆膜腔转移或恶性细胞脱落较少、散在，恶性细胞被积液稀释时，易造成假阴性。

瑞吉染色法操作简便，能在较短的时间内进行涂片、干燥、染色镜检，完成检验,缩短标本周转时间（TAT）。当发现异常细胞后，可以为临床对疾病的早诊断、早治疗提供导航作用，甚至可以成为某些疾病诊断的“金标准”。

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案例总结

瑞吉染色法的浆膜腔积液细胞形态学在临床诊断中的优势越来越明显，也吸引更多的检验人投入其中。当然，每种检测方法都有其优缺点，在疾病的诊断过程更需多学科联合，做到优势互补，综合分析，才能更好地服务于患者。

来源：检验医学