Lancet子刊&Gut | 全球结直肠癌疾病负担及发病趋势研究显示：青年结直肠癌发病不容忽视

结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌种，近日先后刊出两篇文章，评估全球CRC发病率和死亡率情况。

由美国和伊朗合作完成的全球CRC疾病负担研究显示，在全球范围内，CRC疾病负担存在巨大差异。尽管全球CRC年龄标化死亡率总体呈下降趋势，但多数国家年龄标化发病率却呈上升趋势。论文10月21日在线发表于《柳叶刀·胃肠病学》（Lancet Gastroenterol Hepatol）杂志。

研究者基于生命登记、样本生命登记、死因推断和癌症登记数据，评估了195个国家和地区CRC发病率、死亡率和伤残调整生命年（DALY）。结果为，2017 年，全球CRC 发病180万例，1990-2017年间年龄标化发病率上升9.5%。其中，斯洛伐克、荷兰、新西兰年龄标化发病率最高。2017 年，全球CRC死亡人数为89.6 万，1990-2017 年年龄标化死亡率下降13.5%。其中，格陵兰、匈牙利、斯洛伐克年龄标化死亡率最高。2017年，全球CRC造成1900万DALY，1990-2017 年间年龄标化DALY 率下降14.5%。2017年，低钙饮食（20.5%）、饮酒（15.2%）和牛奶摄入不足（14.3%）是DALY前三位危险因素。

另一项美法联合研究显示，在三大洲的9个高收入国家中，尽管老年人群CRC发病率呈下降趋势或保持稳定，但青年人群中CRC发病率呈上升趋势，这可能预示早期生活暴露的变化会影响CRC的发生。论文发表于《消化道》[Gut 2019，68（12）：2179]杂志12月刊。

研究者基于癌症发病率和补充资料提取长期数据，评估了43个有长期高质量人群数据的国家不同年龄段（20-49岁和≥50岁）CRC的发病率和趋势。结果为，2008-2012年间，50岁以下成人年龄标化的CRC发病率从印度（钦奈）的3.5/10万人到韩国的12.9/10万人不等。近10年数据显示，50岁以下成人CRC发病率，36个国家中，14个国家基本上保持稳定；奥地利、意大利、立陶宛发病率下降；19个国家发病率上升，其中9个国家老年人发病率呈稳定或下降趋势，包括澳大利亚、加拿大、丹麦、德国、新西兰、斯洛文尼亚、瑞典、英国和美国。在塞浦路斯、荷兰和挪威，青年人发病率变化趋势是老年人的2倍，例如，挪威青年和老年CRC发病年平均变化百分比分别为1.9和0.5。在大多数有长期数据的高收入国家中，早发性CRC的上升始于20世纪90年代中期，其中，韩国和新西兰的青年CRC发病年平均变化百分比最高，分别为4.2和4.0。

JAMA子刊 | 冬季持续应用PPI或增急性胃肠炎风险

一项来自法国的前瞻性队列研究显示，在肠道病毒高流行时期，持续应用质子泵抑制剂（PPI）治疗与急性胃肠炎（AGE）风险增加相关。该研究支持了使用PPI 与肠道病毒感染风险增加相关这一假说。论文11月27日在线发表于《美国医学会杂志·Network Open》（JAMA Network Open）。

研究者利用法国大陆一个大型社区药房配药数据库2015-2016年冬季患者资料，将每例接受持续PPI治疗的患者与3例未接受PPI治疗的患者按照年龄、性别等信息进行匹配，以在2015-2016 年冬季AGE流行期间至少发生1次AGE为主要研究终点。基于配药数据和算法来明确AGE发生，并校正年龄、性别及慢性疾病治疗后，估计相对危险度（RR）。

结果为，共233596 例接受PPI治疗患者[中位年龄71岁（62~81）岁，55.8%为女性]和626887例未接受PPI治疗的匹配对照[中位年龄70岁（61~80）岁，56.3%为女性]被纳入分析。PPI组和对照组分别有3131例（1.3%）和4327例（0.7%）患者至少发生1次AGE。PPI组患者发生AGE的总体校正RR为1.81[95%可信区间（CI）为1.72~1.90]。其中，45~64岁组、65~74岁组和≥75岁组发生AGE的校正RR分别为1.66（95%CI为1.54~1.80）、2.19（95%CI 为1.98~2.42）和1.98（95%CI，1.82~2.15）

■同期评论

应用PPI需评估患者的风险与获益，坚持“最短疗程和最低剂量”原则

加拿大多伦多大学公共卫生学院的海恩斯（Kaleen N. Hayes）、加拿大滑铁卢大学药学院的纳克拉（Nardine R. Nakhla）和加拿大多伦多大学药学院的泰德斯（Mina Tadrous）在同期评论中指出，作为一种抑酸剂，PPI是治疗胃食管反流病、消化性溃疡等多种胃肠道疾病的一线药物。尽管对于部分疾病需要长期用药，但多数情况下仅需短期用药，且几无证据支持PPI长期应用。然而，非必要标签外长期应用PPI非常普遍。近年来有研究提示PPI与一些不良事件相关，包括药物相互作用、低镁血症、骨质疏松性骨折以及严重感染等。

本研究除发现持续应用PPI与AGE显著相关外，还发现患者年龄也与AGE显著相关，年龄较大组（45~64岁）风险最高，而年龄较小组（0~14岁和15~44岁）风险未显著增加。值得注意的是，本研究在敏感性分析中还发现AGE与组胺H2受体拮抗剂显著相关。

尽管研究者在文中提到了研究的一些局限性，但我们必须重申，研究存在一定偏倚可能，特别是对于共患病的校正仅依赖于配药信息。同时，我们应该注意到，接受长期PPI治疗的患者通常较不接受PPI治疗患者体弱，这些患者可能在基线时即存在较高病毒感染易感性。

当然，本研究结果仍然提示PPI治疗存在新的潜在风险，高风险患者应慎重使用并明确是否存在长期应用适应证。这一结果也为降低潜在不良事件风险而取消PPI处方增加了新的证据。已发布的相关指南可指导临床医生停止或减少不当PPI治疗，尤其是对于当前不存在明确用药指征的患者。门诊患者长期应用PPI的适应证仅限于预防非类固醇抗炎药所致溃疡、严重食管炎、巴雷特食管、特发性慢性溃疡、难治性胃食管反流疾病、病理性高分泌状态（卓-艾综合征等）和有消化道溃疡出血史患者。有幽门螺杆菌感染史、消化性溃疡病、胃烧灼感、消化不良或胃食管反流疾病但无抑酸治疗指征患者可能被取消处方。此外，考虑到研究中PPI和组胺H2受体拮抗剂均与AGE发生率相关，因此，应首先评估患者是否需要抑酸治疗，而非简单从PPI治疗转向组胺H2受体拮抗剂治疗。

总之，本研究提示，即使公认安全的药物也存在潜在风险。临床医生应详细询问患者用药（包括非处方药）情况，并了解患者的用药原因，以明确是否需要取消处方以减少药物不良反应发生。对于存在PPI使用指征的患者，临床医生应确保其预期获益与治疗风险相平衡，并在最短疗程使用最低有效剂量治疗。

Gastroenterology | HBcrAg水平或可预测肝癌风险

既往研究表明，血清乙肝病毒（HBV）核心相关抗原（HBcrAg）水平与HBV活跃复制有关。中国台湾学者一项长期随访研究表明，HBcrAg水平是HCC发生的独立危险因素，对于中等病毒载量（IVL）患者，HBcrAg≥10 KU/ml 者HCC 风险较高。论文发表于《胃肠病学》[Gastroenterology 2019，157（6）：1518]杂志12月刊。

研究共纳入1985-2000年间在台湾大学医院长期随访的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、感染HBV B或C基因型且无肝硬化患者2666例，随访期间所有患者均未接受抗病毒治疗。研究者回顾分析患者HBV DNA、HBsAg和HBcrAg基线水平，平均随访15.95年，以HBcrAg水平与HCC之间相关性为主要研究终点。

结果为，共209例患者进展为HCC（发病率为4.91例/1000人-年），HBcrAg基线水平与HCC发生呈正相关，多变量分析提示HBcrAg为HCC独立危险因素。对HBV DNA为2000~19999IU/ml（IVL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常、乙肝e抗原阴性亚组进行的进一步分析表明，HBcrAg 水平≥10KU/ml患者肝癌风险增加（风险比为6.29，95%CI为2.27~17.48） 。高水平HBcrAg的IVL患者与高病毒载量（≥20000 IU/ml）患者发生肝癌风险无显著差异。对于低水平HBcrAg的IVL患者，发生肝癌风险较低，年发病率为0.10%（95%CI为0.04%~0.24%）。

Gut | 肠道菌群或对代谢相关并发症具保护作用

肠道菌群被认为与肥胖及其并发症相关。普拉德-威利综合征（PWS）患者虽然肥胖，但不一定会发生胰岛素抵抗。欧洲一项研究表明，PWS患者的肠道菌群与其非肥胖父母相似，可能对于代谢相关并发症具有一定保护作用。论文11月27日在线发表于《消化道》（Gut）杂志。

研究共纳入17例成年PWS 患者和体质指数（BMI）、性别和年龄匹配的肥胖对照17例，以患者父母作为非肥胖对照组。记录两组受试者代谢特征，并通过16S核糖体RNA基因测序技术进行粪便微生物群分析。并将2例PWS患者和2例肥胖对照粪便样本中的粪便微生物群移植到无菌小鼠体内，以明确微生物群对葡萄糖代谢的影响。

结果为，PWS患者的粪便菌群有着更高的系统发育多样性，阿克曼菌（Akkermansia）、脱硫弧菌（Desulfovibrio）及古生菌（Archaea）丰度增加，而Dorea菌属丰度降低。PWS菌群中普遍存在的微生物类群与胰岛素敏感标志物有关。PWS患者胰岛素抵抗的改善可部分通过粪菌移植转移到无菌小鼠体内。