女，55岁，因“左手麻木8月，右手麻木1月”就诊。

8月前，患者出现左手麻木，初起为中指远端麻木，后逐渐累及示指、拇指，后逐渐累及整个左手，伴有夜间麻醒，1月前，出现右手麻木。

神经系统查体无阳性体征。

颈椎MR平扫：生理曲度变直，椎体边缘骨质增生，颈3/4-6/7椎间盘向后方突出，硬膜囊受压。影像诊断为：1.颈椎退行性变；2.颈3/4-5/6椎间盘突出（中央型），颈6/7椎间盘突出（右旁中央型）。

其实，夜间麻醒的症状更提示腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)而非神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)！

CSR是由于多种因素引起颈椎及周围组织改变，使神经根受压被刺激而引起相应神经支配区功能障碍的一类临床综合征。

CSR诊断标准：①临床表现具有较典型的根性症状，颈肩部根性痛伴单侧上肢或双侧上肢麻木、无力，且范围与颈脊神经所支配区域相一致；②压颈试验与上肢牵拉试验阳性；③影像学检查颈椎MRI显示脊神经根受累节段与临床表现一致。

CSR的针极肌电图：呈神经源性损害，表现为运动单位动作电位平均时限延长超过正常值20%以上，同时伴波幅增高、大力收缩时呈单纯相或混合相；上肢神经源性损害(根性)诊断标准为受累肌肉分布符合神经根支配区域。神经传导检查通常正常。

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

因CSR是根性损害，神经根的前根受压会出现轴索损害或传导阻滞。如果是严重的轴索损害，神经远端会发生沃勒变性，导致相应的周围神经运动传导出现异常，受损神经根支配的肌肉针电极肌电图会呈现神经源性损害，当C8~T1水平神经根轴索损害，正中神经F波会表现为出现率降低或未引出。若C8~T1水平神经根受压导致传导阻滞，正中神经F波会表现为出现率降低或未引出，正中神经远端潜伏期和传导速度均正常。

CTS是由于正中神经在腕管中受压，导致神经功能下降，进而引起手指的麻木、刺痛、乏力为主的神经卡压性疾病。

CTS的典型临床表现是正中神经支配的手掌桡侧三个半手指（拇指、食指、中指和环指桡侧）的麻木和刺痛。疾病初期多表现为夜间痛，患者常常从睡眠中醒来，感觉手部的麻木、刺痛和肿胀感，在甩动手腕后症状会缓解；病情加重后症状开始发生在白天，特别在做一些腕关节的重复动作时会诱发，严重时麻木和疼痛可从腕关节近端放射至前臂、上臂甚至肩部。

辅助检查中电生理检测最为重要：

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

电生理诊断标准：腕部正中神经SNAP波幅下降和(或)SCV减慢，运动潜伏期延长，波幅降低超过正常低限的50%以下。

高频超声检查可再现神经束膜和外膜及其周围结构间的立体解剖关系。CTS患者正中神经受压部位体积减小，而在受压近端或远端的神经明显增粗。在超声下对腕部豌豆骨平面和钩骨平面的正中神经横截面积及腕横韧带厚度的测量可作为电生理检查的补充方法和量化指标，协助诊断CTS。

进一步完善神经超声检查：

神经超声支持CTS的诊断。

对于患者这份肌电图报告，还是有两点疑问，电生理专著给出了解释。

CTS是最常见的周围神经卡压性疾病，神经电生理应该表现为卡压部即腕掌部正中神经传导异常，而腕部以上，即前臂正中神经运动传导速度应该正常。

如果病变位于腕管，为什么前臂段正中神经传导速度减慢? 

前臂段正中神经运动传导速度减慢，其数值表示肘-腕(即，近端至腕管)之间前臂段正中神经运动纤维的速度，所以可能被认为正中神经在前臂段也存在问题。

然而，前臂段传导速度减慢的现象在腕管综合征中是相当普遍的，特别是在严重的病例中。这可能有两个原因。

第一，在伴有继发性轴突丢失和沃勒变性的严重腕管综合征的情况下，沃勒变性可以向近端发展。如果一些快纤维丢失，那么这些纤维将不再被计算于传导速度中。

第二，前臂段速度减慢可能仅仅是运动传导速度计算方法的原因。在严重的腕管综合征中，脱髓鞘可能导致最快纤维和最大纤维的传导阻滞，这些纤维最容易受压。尽管这些神经纤维依然存在，其轴突也完好无损，但是腕管处的脱髓鞘可能导致完全阻滞。由于完全阻滞的纤维不能向远端传导冲动，所以它们无法参与构成正中神经的CMAP。因此，这些被阻滞的神经纤维的传导速度不被包括在所计算的传导速度中。最终计算出的传导速度会减慢，其代表的是仍然保留的、较慢的正常纤维中相对最快的纤维。

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

从理论上讲，假设前臂段正中神经运动纤维可以选择性地在肘窝处进行刺激，并在腕部记录 (即在腕管传导阻滞点之前)，那么其传导速度将是正常的。因此，重度腕管综合征患者前臂段正神经运动传导速度减慢并不罕见，也并不提示有额外的近端病变。

我们知道传导阻滞和轴索损害都可导致CMAP波幅降低。

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

如果是传导阻滞，在病变的远端刺激，CMAP是正常，而近端CMAP波幅降低，可与轴索损害鉴别。

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

腕管综合征病例中，如果腕部刺激得到的CMAP降低，有以下两个可能的解释：①跨腕管段正中神经脱髓鞘病变继发传导阻滞，未累及轴突；②有继发的轴索损害。比较腕部和掌部刺激得到的动作电位波幅，可以容易地分辨这两种可能。

肌电图与神经肌肉疾病：从临床到电生理学.第三版

只是电生理检查室的老师如果不深究波幅降低的原因，很少主动做掌部刺激这种超远端刺激，而临床医生又比较欠缺这方面知识，不会主动要求加做掌部刺激。

CTS的鉴别诊断主要有神经根型颈椎病(CSR)和其他外周神经卡压性疾病，如胸廓出口综合征、旋前圆肌综合征等。其中CSR是最容易与CTS相混淆的疾病，甚至可能存在CTS合并CSR的神经双卡压综合征。

CSR是由于椎间孔狭窄使颈神经根受压所致。既往研究发现其多伴有CSR而提出“双卡压综合征”假说，认为两处卡压产生的病理变化具有相互协同、促进作用，而非二者简单、独立的相加。

假说认为，神经在某一部位受压后，会影响轴索内的轴浆运输，使其远端对压迫的敏感度增加，导致远端无症状的轻微压迫表现出明显的临床症状。CTS在CSR中发生率为11.3%。

神经根型颈椎病以颈项部疼痛并向上肢放射(有与受压神经根相对应的皮区分布)为特征。C6、C7神经根受压可出现前臂桡侧和手部桡侧三指的疼痛和感觉障碍，易与CTS相混淆。

二者鉴别诊断要点：

①颈项部的疼痛和僵直是颈椎病最早出现的症状，疼痛是因脊神经根被膜的窦椎神经末梢受到刺激引起，僵直是因椎旁肌肉痉挛引起，而CTS无颈项部疼痛和僵直症状；

②颈椎病的上肢放射痛可在头部旋转或屈伸活动时加重，CTS无此表现；

③颈椎病患者可出现上肢腱反射的减弱或消失，CTS无此表现；

④CTS具有典型的夜间麻醒史，颈椎病无此表现。

若临床表现和病史不典型，可进行肌电图和颈椎影像学检查(X线、CT和MRI)以明确诊断。

对于手麻的患者一定要在病史中询问有无夜间麻醒，若存在，首先考虑CTS。

针极肌电图和神经传导检查有助于鉴别CTS与CSR。神经超声检查可作为电生理检查的补充方法，协助诊断CTS。

考虑腕管综合征的患者，特别是存在正中神经运动波幅降低时，应加做掌部刺激，比较腕部和掌部刺激得到的动作电位波幅，鉴别是传导阻滞还是继发轴索损害，有助于判断病情严重程度及预后。

来源：那些神经病