肺栓塞(PE)是临床上常见的疾病，急性呼吸困难是最常见的症状。其他常见症状包括胸痛、咳嗽、咯血、深静脉血栓形成症状，也有些不常见的临床表现。典型的临床表现迅速识别有助于疾病的诊断及治疗。然而，临床医生应该意识到这种疾病的不常见的临床表现。未治疗或漏诊的PE的死亡率约为30%。在此，我们报告一位36岁男性患者，既往体健，无任何病史无，因急性腹痛到急诊科就诊，最终被诊断为肺栓塞。

男性，36岁，既往无病史，以“全腹部剧烈疼痛”为主诉入院。

患者立即送到留观室，患者转移过程中大汗淋漓，颈静脉怒张、发绀，随后晕倒、心脏骤停。根据高级心脏生命支持(ACLS)方案启动心肺复苏，经过两分钟的抢救，抢救成功。不久之后，他又经历了第二次心脏骤停，并出现无脉电活动，心肺复苏后恢复。动脉血气分析提示：严重混合酸中毒，pH：6.77，PCO2：77 mmHg，PO2：64.7 mmHg，HCO3-：7 mmol/L，BE：-23.8 mmol/L。电解质在正常范围内。心脏B超提示：右心室劳损，射血分数：60%。

抢救过程中给予气管插管、辅助通气等治疗。患者家属提供患者一天前完善双侧关节镜检查（病因不清），无任何不适出院，在这一重要的病史之后，初步考虑为PE。完善计算机断层肺血管造影术(CTPA)后进一步确诊（由于患者血流动力学不稳定，该检查暂时缓一缓）。

决定先溶栓治疗观察病情，溶栓开始2小时后患者发绀、颈静脉怒张逐渐消失。患者生命体征开始逐渐改善。溶栓后复查心脏B超示右心室轻度改善。随后，患者被转移到重症监护室进行密切监测和进一步的抗凝治疗。CTPA显示左下叶、节段和亚节段动脉及右下叶基底外侧节段动脉内充盈缺损（图1，图2）。在重症监护室观察五天后，病情稳定转到普通病房。在医院总共待了10天，病情完全好转出院。出院后门诊随访（没有任何后遗症）。

PE是一种危及生命的疾病，及时发现及时采取措施。由于其广泛的临床表现，这种情况很容易被忽略。有一系列典型的症状和体征经常引导临床医生确定诊断。然而，已经有报道，有一群患者表现不典型的症状，这使得及时识别及处理成为一项挑战。这些罕见的表现包括晕厥、心律失常及其相关症状及腹痛等。

Amesquita等报道腰痛是肺栓塞首次表现。Carrascosa 等报道老年人意识谵妄为首次表现。癫痫发作、发热、咳嗽和喘息在有些文献中也有报道过。由于我们的病例报告中患者表现为腹痛，值得注意的是最终诊断为PE的患者中只有6.7%表现为腹痛。

PE患者出现腹痛的发病机制尚不清楚。根据推测，引起腹痛的机制多种多样，包括膈肌刺激、肝包膜(Glisson's膜)膨胀和右心劳损引起的肝淤血。有种推论，在大规模PE中通常会发生的情况是有一个大的血块阻塞肺动脉干，导致肺动脉压力突然而迅速地增加，从而导致急性右心衰竭(RVF)。

右心衰会对肝静脉和肝窦造成压力，导致肝淤血，引起严重的难以忍受的疼痛。另一种病理生理学研究解释，感觉神经末梢或栓子在血管系统的肠系膜堵塞可能是促成因素。值得一提的是，血流动力学不稳定的PE患者死亡率为58.3%，而生命体征稳定的患者死亡率为15.1%。

对于PE严重时使用溶栓剂没有明确的指南。然而，有文献支持在血流动力学不稳定的患者中使用溶栓激酶，存活率可达到19%，而仅接受肝素或抗凝剂的患者存活率只有9%。患者最初的表现可能会导致不同的诊断。然而，这份病例该患者由于腹痛、心脏骤停及暗示病史（关节镜检查），血气分析严重低氧、右心室劳损等表现，初步考虑PE，因此及时抢救成功。

急性腹痛是PE的一种罕见表现。因此，当患者出现腹痛并有长期卧床、下肢深静脉血栓病史时，应高度警惕。及时的诊断和处理可以挽救患者的生命，降低相关的死亡率。当既往体健的成年人出现意外心脏骤停时，医生应该警惕不同的病因。

来源：医学之声