壹生资讯-Q74：一老年女性，长期胸闷气促，加重2周，诊断为慢阻肺，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。该如何进一步诊治呢？

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Q74：一老年女性，长期胸闷气促，加重2周，诊断为慢阻肺，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。该如何进一步诊治呢？

2021-07-01作者：论坛报小璐资讯

呼吸感染原创

问：一老年女性，长期胸闷气促，加重2周，诊断为慢阻肺，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。该如何进一步诊治呢？

施毅教授：

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）在临床中比较常见。导致慢性阻塞性肺疾病急性加重的因素包括感染性因素和非感染性因素。感染性因素导致的AECOPD约占80%，其中一半是由细菌感染所致，另外一半是由病毒、支原体、衣原体或其他的病原体感染所致。非感染性因素导致的AECOPD主要包括冷空气、过敏原或是激素减量等。首先需要弄清楚导致该患者AECOPD的主要原因是感染性因素还是非感染性因素。

如果高度怀疑感染性因素致AECOPD（虽然该患者右上肺感染病灶，但经过检查后并未找到病原体），则需要进一步考虑引起该患者感染的病原体有哪些。首先进行患者病情严重程度评估（例如AECOPD的临床分级、肺功能分级、是否有其他基础疾病、是否有支气管扩张症等）。若患者病情较轻，其可能致病病原体和社区获得性肺炎（CAP）的病原体相似，例如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或肺炎链球菌等。若患者病情较重（反复急性加重、肺功能较差等），其可能致病病原体中革兰阴性菌的比例会上升，如果患者存在严重的肺功能损害，或者有糖皮质激素使用史，再或者反复住院多次应用抗菌药物，那么，铜绿假单胞菌感染的概率将明显增加。

在治疗开始前，仍要继续进行病原学的检测。根据患者病情的严重程度预估疗效评价的时间，以此判定治疗是否有效。这期间可根据回报的病原学结果调整治疗方案。如果患者的治疗有效则继续目前治疗方案。如果治疗未见好转，但是病原学回报与我们推测的相符，病原体可能是耐药，需要更换药物。如果病原学回报与我们推测不相符，则需要调整治疗方案。

通过评估患者病情推断其感染的病原体，进一步进行抗感染的经验性治疗或初始治疗，这是步步推进的过程。

指导专家：南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科施毅教授

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