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基础胰岛素治疗，不可错过“黄金”窗口
《中国2型糖尿病防治指南》推荐，HbA1c水平在7%以上的口服降糖药不达标患者应该起始胰岛素治疗。然而，ORBIT研究显示，中国2型糖尿病（T2DM）患者平均起始胰岛素治疗的HbA1c水平为9.6%，其与指南推荐的标准相距甚远，而且，起始基础胰岛素治疗时，36.4%的患者已存在至少一种并发症。
这提示，临床中使用胰岛素的起始时机偏晚，可能还存在剂量调整不规范、不及时等问题。小编现将常用的基础胰岛素起始治疗时机和剂量调整方法整理如下，以飨读者。
不同种类基础胰岛素适用于哪些人群？
目前，国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素 NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素 PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素）。
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NPH适用的患者人群最广泛，包含成人1型糖尿病（T1DM）、成人T2DM、妊娠糖尿病及儿童青少年T2DM。
甘精胰岛素可用于成人T1DM、成人T2DM、6岁及以上儿童青少年糖尿病患者。
地特胰岛素可用于成人T1DM、成人T2DM，妊娠糖尿病患者可考虑使用地特胰岛素治疗，6岁及以上儿童青少年糖尿病患者使用安全。
德谷胰岛素目前在国内仅获批了T2DM适应证。
基础胰岛素起始治疗时机及适用人群
经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，血糖仍未达标时，应起始胰岛素治疗，可以采用每日1~2次皮下注射，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。
空腹血糖升高明显、患者不能保证规律进餐、易发低血糖的患者，特别是老年患者，更适合起始基础胰岛素。
起始胰岛素治疗建议首选基础胰岛素，用药方便，患者依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型并于晨起注射，以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。
对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗或及时转诊。
基础胰岛素起始剂量及调整
当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药，不必停用胰岛素促泌剂。
继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，起始剂量为0.1~0.2 U/kg/d，HbA1c＞8.0% 者，可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始；BMI≥25 kg/m2者，可考虑0.3 U/kg/d起始。
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U/kg/d。
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，或每天基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
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预混胰岛素转换为基础胰岛素，如何估计基础胰岛素剂量？
使用预混胰岛素治疗疗效不佳，或使用预混胰岛素治疗频繁发作低血糖，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者，可以考虑转换为基础胰岛素联合口服药物治疗。
从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素治疗，之后根据血糖监测的结果调整基础胰岛素用量。同时，还需要适当调整患者口服降糖药的种类和剂量。
基础胰岛素剂量达到上限怎么办？
当口服降糖药联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5~0.6 U/kg/d以上时，再继续加大基础胰岛素剂量进一步改善HbA1c和血糖控制的效果不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗。
参考资料：
①《中国2型糖尿病防治指南》
②《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议》
③《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》
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