壹生资讯-妊娠期肝脏疾病的鉴别诊断

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2022-05-16作者：论坛报小塔资讯

非原创妊娠期肝脏

妊娠期患者合并肝脏疾病对急诊科医生是一项挑战，妊娠期发生的肝脏异常需要在妊娠状态的生理变化背景下做出诊断。并且诊断性和治疗性决策必须考虑到对母亲及胎儿的影响。

1）一些肝脏疾病或有肝脏表现的多系统性疾病是妊娠期特有的。前者的例子有妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)和妊娠期急性脂肪肝(AFLP)；后者的例子有妊娠剧吐和子痫前期，并且可能并发溶血、肝酶升高和血小板降低(HELLP)综合征。

2）妊娠相关的生理性变化可能会增加肝胆疾病的严重程度，或使之易患此类肝胆疾病。示例包括：胆石症、血栓性疾病(如巴德-吉亚利综合征)和戊型肝炎病毒感染。

3）一些疾病与妊娠无关，但可首现于妊娠期，如急性病毒性肝炎。

4）有基础慢性肝病的妇女也可发生妊娠。

正常妊娠期肝脏

体格检查 — 蜘蛛痣和肝掌也常见于妊娠期，且通常在分娩后消失。据推测，与非妊娠肝硬化患者一样，妊娠期高雌激素血症导致了这些变化。

在妊娠后期，因为子宫扩大，所以肝脏的查体比较困难。肝脏被进一步上推入胸腔，而肝脏可触及是一种异常发现。

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肝功能检查 — 正常妊娠可能会影响一些肝生化检查结果，与非妊娠的匹配对照妇女相比，妊娠妇女有如下情况：

1）由于血液稀释，血清白蛋白在所有妊娠分期均显著降低。

2）在晚期妊娠，血清碱性磷酸酶(ALP)浓度明显升高(高达正常值的2~4倍)。这主要由胎盘碱性磷酸酶所致。

3）在中期妊娠，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平轻度升高，但其值在正常范围内。血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平在两组之间无差别。

4）总胆红素和非结合胆红素浓度在妊娠的3个分期均降低，而结合胆红素在中期妊娠和晚期妊娠降低。

5）总胆汁酸浓度无明显差异。

若在妊娠期发现血清转氨酶、胆红素或空腹总胆汁酸浓度高于正常范围，则可能是病理性改变，提示应行进一步评估。

鉴别诊断方法

同非妊娠期患者一样，通过详细的病史采集、体格检查，以及用恰当合理的辅助检查来排除其他原因，进行鉴别诊断。

当评估一名疑似肝胆疾病的妊娠患者时，询问既往病史中的特定问题十分重要(包括既往妊娠)。毒品注射史或输血史是慢性病毒性肝炎的危险因素。

肝胆疾病的主要特征表现可包括黄疸、瘙痒、腹痛、恶心、呕吐及多种肝脏生化检查异常。大多数症状并非妊娠特有。然而，发生在妊娠特殊阶段的特定表现模式可使人们较易识别出基础疾病。例如，妊娠剧吐(以恶心、呕吐及血清转氨酶和胆红素轻度至中度升高为特征)通常在早期妊娠开始而往往在妊娠20周以内减轻。

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然而，明智的做法是对其他可产生类似症状和实验室检查异常的疾病进行仔细评估。例如，病毒性肝炎患者可能表现为恶心、呕吐和肝生化检查异常。此外，虽然特定疾病通常局限于特定的妊娠阶段，但也可出现例外。

例如，妊娠期急性脂肪肝通常发生于晚期妊娠的较后阶段，但已有发生于妊娠26周时的报道。此外，某些发生于中期妊娠较晚阶段或晚期妊娠的疾病也可发生于产后，尤其是子痫前期或HELLP综合征。

若患者没有其他方面的禁忌证，则在妊娠期行超声引导下行经皮肝穿刺活组织检查是安全的。如果患者存在凝血功能障碍，可行经颈静脉肝活组织检查。

作者：秦绪常

来源：邵医急诊

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