2020年6月11日，我们迎来了第10届CGOG会议“食管癌综合治疗”分会场的线上会议，共有16534人次在线参与。本场会议的主持人是来自中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授、医科院肿瘤医院的肖泽芬教授，以及北京大学肿瘤医院的张晓东教授。

本场会议围绕“局部进展期食管癌的综合治疗”，邀请了3位专家分别从内科视角、外科视角以及放疗科视角，就局部进展期食管癌治疗的现状和挑战进行了阐述。

来自郑州大学第一附属医院的樊青霞教授首先从内科视角进行讲解。

局部进展期食管癌是指食管肿瘤局部已侵犯食管外膜（T3）或已侵及临近器官（T4），或是已有局部淋巴结转移，且无远处转移的患者。我国食管癌95%以上为鳞状细胞癌，而很多已报道的国际多中心研究入组的则以腺癌为主，鳞癌与腺癌的生物学型为及治疗上存在较大差异，因此针对这部分患者，目前仍缺乏标准的治疗规范。

随着治疗手段和药物的发展，针对局部进展期食管癌的治疗模式也在不断变化，多项临床研究的结果提示，接受新辅助或辅助治疗的患者，其生存优于单纯手术的患者；同时，新辅助化疗优于辅助化疗，但在新辅助治疗中放化疗联合是否优于单纯化疗，目前并没有前瞻性头对头的临床研究。针对术前治疗、术后治疗或围手术期治疗，NCCN指南、日本诊疗指南及CSCO指南的推荐存在差异，但包含放疗、化疗、手术治疗的多学科MDT模式是局部晚期食管癌患者治疗的主要标准。

近几年，免疫治疗（IO）在食管癌围手术期治疗中崭露头角，其应用时机目前仍在探索，用于新辅助与放化疗联合的两项研究，带来了较好的pCR结果。同步放化疗联合术后Durvalumab辅助治疗，12个月无复发生存达79.2%，相关的III期临床研究目前还在进行之中，结果令人期待。另有在新辅助放化疗开始前先应用IO的研究。另一个探索方向则为去手术化，即根治性同步放化疗后达到cCR，是否可 “等待观察”。

局部进展期食管癌的综合治疗目前仍存在较多争议和可以探索的方向。新辅助治疗的疗效预测因子、同步放化疗剂量和方案的选择、免疫治疗的时机选择以及联合治疗的模式等等。樊教授表示，这些问题还需要更多的前瞻性研究来探索，加强多学科模式的推广，以确定不同病理类型、分期和部位的针对性治疗方案。

随后，来自北京大学肿瘤医院的吴楠教授从“外科视角”继续带来他的思考。

外科医生对于食管癌的初始评估是围绕“可切除性评估”开展的。而在众多评估项目中，肿瘤的分期评估是重中之重，目前虽已强调全身PET/CT及超声内镜作为临床分期的重要意义，但在实际操作中仍存在不同中心间的差异。

局部进展期食管癌治疗的模式探索，可从术前、术中、术后三个环节进行探讨。术前新辅助化疗或新辅助放化疗联合手术，较单纯手术均能带来生存获益。在靶向治疗方面，SAKK75/08研究显示，西妥昔单抗联合新辅助放化疗并未获得阳性结果。IO联合新辅助治疗能否取得获益，仍有待研究进一步证实。

吴楠教授也对于新辅助治疗后cCR患者去手术化的问题进行了深入解读，针对这方面的研究，如何正确判定cCR成为首要的难题，目前很多研究提示，临床cCR率与病理的pCR率间存在显著差异。preSANO研究评估了新辅助放化疗后临床反应评估与切除标本的病理反应之间的相关性，为后续开展相关III期临床研究，提供了重要参考。

食管癌术中治疗部分，新辅助化疗或新辅助放化疗并未增加围术期并发症、死亡率。吴楠教授以病例展示的方式提示，接受了新辅助治疗的患者，微创MIE依然可行。

对于术后辅助治疗，来自北京大学肿瘤医院的经验提示，接受了新辅助放化疗的食管癌患者，术后辅助化疗并不能带来DFS或OS的获益。由于食管癌切除术对于患者的进食会带来较大影响进而影响营养状态，这可能是辅助治疗难以获益的原因之一。

来自复旦大学附属肿瘤医院的赵快乐教授，从放疗科医生的角度为局部晚期食管癌提供了真知灼见。

放疗后复发的食管癌患者，多数以放疗野内复发及远处转移为复发模式，仅有少数患者表现为放疗照射野外区域淋巴结复发。因此，放疗靶区应以累及野为主要区域，进一步强调精确诊断、精确治疗。在2020年ASCO会议最新公布的ARTDECO研究数据表明，在食管癌根治性放化疗中，增加原发灶的放射剂量至61.6Gy相较50.4Gy并没有显著改善局部控制率和总生存，反而增加了毒性发生率。因此，推荐食管癌根治性放化疗剂量仍为50.4Gy。

赵快乐教授表示，放疗联合PD-1单抗等免疫治疗是目前的热点方向，这其中主要涉及放疗靶区、放疗剂量、分割剂量及放疗时机选择等多个问题。已有临床前证据表明，联合免疫治疗后，仅累及野区域照射的疗效明显优于累及野及淋巴结照射的疗效。因此，在充分考虑免疫细胞活化、优化远隔效应时，应考虑避免淋巴结照射。赵教授的很多分享都基于他自己发起或参与的研究结果，为中国食管癌患者的治疗能够带来更好的指导作用。

来自北京大学肿瘤医院的阎石教授带来了局部晚期食管癌不同治疗模式的3个病例分享，包括新辅助放化疗-手术后很快出现远处转移，新辅助放化疗-手术后出现区域淋巴结转移，以及初诊局部晚期应用IO联合化疗后达到PR且PFS超过2年再次进展的患者。如何筛选出真正从新辅助治疗及手术中获益的患者以及手术的时机，阎石教授从外科医生的角度提出对于现有综合治疗模式的疑问，及未来的探索方向。

在几位讲者的精彩报告后，由张晓东教授主持了热烈的讨论环节。来自解放军总医院的白莉教授、上海市胸科医院的李志刚教授、山东省肿瘤医院的袁双虎教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张艳桥教授及北京大学肿瘤医院曹彦硕医生分别结合自身临床经验及研究体会，就上述领域的研究现状、未来挑战的方向进行了热烈的探讨。

最后，会议主持人傅剑华教授、肖泽芬教授及张晓东教授对本场会议的内容进行了归纳总结：在临床实践中，局部进展期食管癌患者占比非常高，且治疗的模式存在很多争议及未解的问题，因此对于这部分人群的治疗模式探索及生存延长成为重中之重。在新的治疗药物及手段不断涌现的背景下，需要研究者以多学科平台为基础，不断研究讨论，攻克难关，推动食管癌患者的整体治疗现状。

（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 刘畅 曹彦硕）