NCLL 第十八届全国肝癌学术会议—抗癌协会肝癌专业委员会全国会议”于2021年11月5-7日在广州成功举办，国内肝癌领域大咖齐聚一堂。6日下午，拜耳专题会也在大会主席复旦大学附属中山医院的周俭教授、中山大学肿瘤防治中心的陈敏山教授和海军军医大学附属东方肝胆外科医院的程树群教授共同主持下顺利收官。

程树群教授：

主任医师，教授，博士生导师，现任海军军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科主任、海军军医大学门静脉癌栓专病诊治中心和海军军医大学门静脉癌栓创新团队负责人。教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年基金和国务院特殊津贴获得者，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，上海市医学领军人才。

【1、肝癌治疗的全程管理】

自从2007年索拉非尼上市获批晚期肝癌适应证以后，不断有新的靶向药物和免疫治疗药物进入肝癌系统治疗版图，肝癌治疗进入了百花齐放的时代。随之而来的是更多的治疗选择和更复杂的药物排兵布阵决策。虽然免疫治疗在晚期肝癌中取得了突破性进展，但仍有大多数患者无法对免疫检查点抑制剂产生反应。在靶免联合治疗的探索中，客观缓解率（ORR）虽然已经达到30%左右，但仍有2/3的患者的治疗亟需突破。

基于化疗药物的发展和肿瘤治疗难度的提升，肿瘤治疗逐渐衍生出一线、二线、三线等不同治疗线数的定义。临床医生需要明确“线”的概念以及“线”和药物疗效之间的关系，以便明确治疗选择的标准和疗效参照。目前对于转移性肝癌，尤其是mCRC肝转移，NCCN指南明确提出，按治疗线数的全程治疗可以显著延长总生存期（OS）。按治疗线数循序渐进，合理选择一、二线药物，使各种药物发挥最佳优势，争取“治疗方案尽其用”，使患者获得最长的生存期。换言之，肝癌诊疗已全面进入全程管理模式时代，机遇与挑战并存！

【2、一线治疗进展后的方案选择】

目前对于一线治疗进展后及时更换二线药物已经有了比较明确的共识，临床医生需要充分从靶病灶和非靶病灶的变化、新病灶的出现、患者AFP和肝功能的状况以及药物的毒副作用是否耐受等多个方面充分评估换药时机。另外，目前肺癌患者的疾病进展可以分为寡进展和系统进展，肝癌的治疗也可参照该体系。今年陈孝平院士牵头的《基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2021版）》中明确推荐：一线免疫联合治疗失败后，需区别对待疾病进展方式以及一线具体方案的构成，在MDT 模式下按照HCC不同治疗方式的协同机制合理选择后续治疗策略（B Ⅱ）。具体包括三方面内容，其一，对于肝外病灶稳定，仅肝内原靶病灶进展的患者，建议针对肝内病灶进行TACE、RFA或HAIC 等局部治疗；其二，对于肝内出现新病灶或肝外病灶进展的患者，建议调整为二线系统治疗，可以序贯选择作用机制不同的组合或单药方案；其三，对于新出现门静脉癌栓或原有门静脉癌栓进展，而其他靶病灶稳定的患者，建议针对门静脉癌栓进行放疗等等。这也充分体现了当前肝癌全程管理中理念的更新与进步，也为临床工作提供了更明确的指导。

【3、肝癌二线治疗的临床实践】

肝癌的治疗药物很多，但类别不多，主要包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICI）两大类。那么对于一线联合治疗进展后的肝癌患者如何选择二线治疗方案？我们知道，ICI（PD-1/PD-L1）之间存在靶点同质性，很难通过序贯更换使用持续获益。另外，也有部分患者因为个体化因素无法从免疫治疗中获益或者无法接受免疫治疗，包括门静脉高压、食管胃底静脉曲张、肝功能异常、肺间质病变、心肌酶谱升高、自身免疫性疾病以及器官移植患者等等。

在这一背景之下，TKI仍是肝细胞癌（HCC）全程管理的中坚力量。但是不同的 TKI之间差异较大，包括作用机制不同、IC₅₀值不同、降低死亡风险程度不同和不良反应发生率不同等等。相较于目前临床上应用比较多的TKI来说，瑞戈非尼在以上几个方面均表现出色，通过抗血管生成、抗肿瘤增殖、抗肿瘤转移和抗免疫抑制机制全面发挥抗肿瘤作用。除此之外，瑞戈非尼还可以增加CD8+T细胞浸润和激活，使得药物的递送增加，进一步增加抗肿瘤免疫协同作用。在当前靶免联合的大趋势之下，临床医生也对这一作用机制十分感兴趣。 正是因为瑞戈非尼丰富的抗肿瘤机制，国内外多个指南一致高循证级别推荐瑞戈非尼作为肝癌二线标准治疗。

图1、瑞戈非尼覆盖多个靶点

图2、瑞戈非尼IC₅₀值低

图3、瑞戈非尼显著降低肝癌患者死亡风险

图4、瑞戈非尼相关不良反应较少，安全可控

在真实世界研究中，瑞戈非尼的表现同样可圈可点。其中，在多中心的真实世界研究，REFINE研究的亚洲患者组中观察到中位OS达到16.3个月，显著高于RESORCE研究（10.6个月）和REFINE研究的全球队列13.2个月。而在二线序贯治疗的研究中，瑞戈非尼也展示了强劲的实力，最长OS已突破35个月，这对于晚期肝癌患者而言是巨大的福音。

图5、瑞戈非尼二线序贯索拉非尼患者生存获益显著

（本文已由程树群教授审校）