生活中，当进食过快或饱腹后，我们常常会出现腹胀的症状，其原因大多是胃肠积气。气在胃肠，可以通过适度运动促进胃肠蠕动而缓解，然而，如果气体出现在人体的肝脏和胆囊中，则可能出现致命危险。今天就和大家一起分享2例近期发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）和《胃肠病学》（Gastroenterology）的个案报道，让大家看看“气在肝胆，险象横生”的实例。

案列一 N Engl J Med 老年男性，气聚胆囊 

▌病史回顾  这是一位80岁男性，该患者既往有高血压病史，此次因“右上腹痛伴发热2天”入院。入院查体提示：右上腹发痛，Murphy征阳性。实验室检查提示：白细胞20*10^9/L，但生化提示：肝酶ALT、AST、胆红素和脂肪酶水平正常。全腹CT提示：胆囊炎性渗出，周围一圈有气体围绕，追踪气体，可能源于肠系膜上静脉。 

▌入院诊断  气肿性胆囊炎

▌治疗经过  计划对患者行腹腔镜手术治疗，术前使用静脉广谱抗生素。术中发现胆囊坏疽穿孔，遂切除胆囊。术后患者逐渐恢复，胆汁培养提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。10天疗程抗生素继续抗感染治疗，4周后患者出院，未再诉腹痛。

案列二 Gastroenterology 老年男性，误食不明液体，气聚肝脏 

▌病史回顾  这是一位52岁男性，既往体健。此次因“误食冰箱内透明液体300ml”入院。饮入时，患者随即感受到咽喉食管灼烧感，随后，立即出现严重恶心呕吐，便赶往医院。所幸患者入院时生命体征尚且平稳，没有明显气腹征，也没有提示气体栓塞等心脏及神经系统阳性体征。做了全腹CT提示：肝门静脉积气。后续病史追问，该液体为35%双氧水，由于瓶身无明显标记，引起患者误当成矿泉水饮下。

▌入院诊断  肝门静脉积气

▌治疗经过  一般而言，肝门静脉积气机制可能为肠腔机械损伤或肠内细菌大量产气，该大量摄入双氧水之后，液体腐蚀胃肠道，可能通过受损的胃黏膜产生大量氧气，吸收入血后进入门静脉。尽管很多病例报道保守治疗效果不错，但肝门静脉积气的风险仍不能忽视，主要原则是祛除病因以及必要时手术干预。对于有气体栓塞的严重病例，应施行高压氧治疗，可有效减少后续发生的心脏及神经系统并发症。本例患者症状比较严重，最终接受PPI抑酸、输液对症治疗，并予以2个疗程高压氧治疗后好转出院。未遗留明显后遗症。

总结与思考

上述两个病例，虽然患者预后均不错，但影像学上，门静脉积气与胆囊积气属于危险性较高的征象，影像学上，如何鉴别门静脉积气与胆囊积气呢：
首先，结合病史

胆囊积气主要见于：（1）有胆道手术史；（2）慢性胆囊炎或胆石症，胆石穿破胆囊壁入肠管形成內瘘；（3）慢性消化性溃疡，溃疡向胆道穿孔形成內瘘；（4）壶腹区癌侵及奥狄氏括约肌；（5）胆道-支气管瘘；（6）气肿性胆囊炎、胆管炎；（7）短期内有结石自胆总管排出或由蛔虫钻入胆管内，造成奥狄氏括约肌失禁等；
门静脉积气主要见于：（1）肠坏死（约占2/3）成人常见于肠梗阻和梗死，婴儿常见于坏死性肠炎；（2）胃肠道黏膜损伤，但未发生坏死；（3）腹腔或盆腔脓肿；（4）医源性，发生在慢性溃疡性结肠炎行充气或不充气的钡剂灌肠造影，新生儿输液做脐静脉插管及胎粪性肠梗阻用过氧化氢灌肠治疗时。
其次，结合两者影像学特点

由于门静脉血流为离肝门方向，血流将气体带至肝周围的门静脉小分支内，可至肝包膜下（距包膜2cm以内），更细小、分支更多；而胆汁液则流向肝门方向，气体被胆汁带到肝门的较大肝管分支内，故胆道积气多在肝中央部，一般不延伸至包膜下。CT平扫可以清楚区别门静脉内积气和胆道内积气，增强扫描更能明确积气是在增强的门静脉内，还是在增强的门静脉旁的胆道内。 

参考文献：

1.N Engl J Med.2019 Aug 8;381(6);

2.Gastroenterology 2019;157:313–314;

3.“胆管积气征”&“门静脉积气征”.医学影像园微信公众号2016-04-30.

文章来源： 江苏省人民医院消化科公众号