急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估

急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表1）。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。

 表1 急性胆囊炎的严重程度分级

建议1：当血肌酐>176.8 μmol/L、凝血酶原时间‑国际标准化比值>1.5及血小板计数<100×10⁹/L时，需要结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。

建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需要评估患者的全身状况和并发症，可采用美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson并发症指数共同评估（表2）。

 

 表2 年龄校正 Charlson 并发症指数

急性胆囊炎的治疗

1.基本治疗：急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需要手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。

2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择：手术风险的判断需要结合胆囊炎的严重程度、全身状况和并发症情况综合评估。轻度的急性胆囊炎应在充分评估和准备后早期实施手术治疗；对于中、重度急性胆囊炎，必须同时重视患者全身状况的改善。各医疗机构应充分评估技术条件和患者状况，如病情复杂或接诊单位技术条件有限，应及时请会诊或将患者转至更高一级医疗中心。

（1）轻度急性胆囊炎的治疗：若符合Charlson并发症指数（Charlsoncomorbidityindex，CCI）≤5和（或）ASA分级≤Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。在有条件的单位，手术方式可优先选择腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC），对于操作困难者需要及时中转开腹，并采取合适的术式（如胆囊造瘘或胆囊次全切除术）以降低并发症的风险（低质量证据，条件推荐）。

（2）中度急性胆囊炎的治疗：

①抗菌药物及全身支持治疗有效，且手术风险为低风险者（CCI≤5和（或）ASA分级≤Ⅱ级），在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。

②抗菌药物及全身支持治疗有效，但手术风险为高风险者（CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级），暂时选择继续保守治疗。

（3）重度急性胆囊炎的治疗：

①首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗，保护重要器官（心、肝、肾、肺、脑）的功能，维持循环稳定。若患者满足：A. CCI≤3和（或）ASA分级≤Ⅱ级；B. 不存在威胁生命的器官功能障碍（威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸功能衰竭或肝功能损害）；C. 可逆转的器官功能障碍（包括预后良好的循环障碍和肾功能不全）；D. 就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位，可考虑及时行胆囊切除术（LC或开腹）。

②若患者CCI≥4和（或）ASA分级≥Ⅲ级，或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下，需要急诊行胆囊引流术（低质量证据，强烈推荐）。根据引流后患者全身情况的改善程度，决定是否继续行保守治疗，或2~3个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。

③若患者存在威胁生命的器官功能障碍，需要紧急行胆囊引流术。

建议3：抗菌药物和全身支持治疗无效时，需要及时行胆囊引流（穿刺、造瘘），同时行胆汁培养。1~3个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。

3.胆囊切除的时机和方式：

（1）胆囊切除术的时机：对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者，推荐在急性胆囊炎起病的72h内行胆囊切除术，以获得良好的近、远期预后。特殊情况下，如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心，可根据实际情况适时实施胆囊切除术。对于不适合手术的患者，推荐在保守治疗或胆囊引流术1~3个月后，再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。

（2）胆囊切除方式的选择：若患者情况允许，接诊单位具备相应条件，首选LC术。若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩，术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi综合征或存在解剖变异，则建议术前完善超声、增强CT和MRCP，对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。

建议4：在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需要果断中转开腹。

建议5：对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。

本文节选自《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》