根据2019年世界卫生组织（WHO）公布的全球十大致死因素显示，肺炎及其他下呼吸道感染性疾病仍然是全球最致命的感染性疾病，2019年共导致260万人死亡，居10大死亡原因的第4位。下面我们就从新型冠状病毒肺炎、流行性感冒、社区获得性肺炎（CAP）和结核病4个方面简要回顾一下2020年肺部感染方面国内外的相关进展。

新型冠状病毒肺炎

在过去的一年多的时间里，新冠病毒肺炎疫情暴发并在全球引起大流行，给全球公共卫生带来了巨大挑战。截至目前，已造成全球240余万人死亡，每天仍在新增大量感染者和死亡者。虽然疫苗已经投入使用，但短期内全球疫情仍然无法得到全面缓解。

我国新冠肺炎的指南与规范

我国《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》明确指出，新冠肺炎的主要传播途径为呼吸道飞沫和密切接触传播，明确坚持预防为主、防治结合、依法科学防治的原则，坚决预防境外疫情输入和境内疫情反弹。在疫情监测方面提出以下4方面要求：① 根据国内外疫情流行变化，更加精准科学地防控；② 强调无症状感染者为呼吸道等标本的新型冠状病毒病原学检测呈阳性，但无相关临床表现，如发热、干咳、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且CT影像学无新冠肺炎影像学特征者；③ 增加多渠道监测预警，针对人群和环境开展监测工作；④ 完善聚集性疫情定义，根据分区分级标准，将聚集性疫情从“2例及以上病例”修改为“5例及以上病例”。

新冠肺炎的治疗

疫情伊始，国内外学者就对新冠肺炎的抗病毒治疗药物进行了探索，包括曾被寄予厚望的瑞德西韦以及利巴韦林、法匹拉韦、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、二磷酸氯喹和羟氯喹等药物。

关于瑞德西韦主要进行了4项研究。

由我国曹彬教授和王辰院士牵头的一项全球随机、双盲、安慰剂对照多中心研究显示，与对照组相比，瑞德西韦可缩短患者达到临床改善的时间，但无统计学意义。

另一项国外研究显示，与重症监护病房（ICU）患者相比，非ICU（轻症）患者使用瑞德西韦有一定获益，临床结局有一定改善，且副作用较小。

发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究表明，瑞德西韦能改善轻、中度新冠肺炎的临床症状。而发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的研究显示，与标准治疗组相比，接受5天瑞德西韦治疗的新冠肺炎患者治疗效果更好。

总体而言，瑞德西韦对于新冠肺炎重症患者未有明显疗效，对于轻中度新冠肺炎患者的用药疗效有待更多研究证实。

针对利巴韦林的研究显示，与对照组相比，利巴韦林单药不能改善新冠肺炎患者的实验室指标、转阴时间和临床结局。另一项研究则表明，早期三联治疗（利巴韦林、干扰素β-1b和洛匹那韦/利托那韦）优于单独使用洛匹那韦/利托那韦，并能加快病毒转阴。

总之，单独使用利巴韦林治疗新冠肺炎未体现出明显疗效，联合使用其他药物对轻中度新冠肺炎患者有明显疗效，但仍需更强的循证医学证据支持。

研究显示，使用洛匹那韦/利托那韦组患者未显示优于标准治疗组的疗效，提示该药物对于新冠肺炎患者基本无效。

小规模试验显示其可改善患者胸部CT表现，加快病毒清除，但有待大规模试验验证。

2020年2月发表于《中华传染病杂志》的研究显示，未发现阿比多尔对治疗新冠肺炎患者有效。另一项研究结果表明，阿比多尔对于改善轻中度新冠肺炎患者的临床预后没有明显益处。提示该药物对于新冠肺炎患者很可能无效。

一项平行、双盲、随机临床研究显示，低剂量与高剂量二磷酸氯喹的临床疗效无明显差别，但其治疗新冠肺炎患者存在潜在安全性风险，不推荐高剂量（600 mg， 每日2次，治疗10天）使用。

上海瑞金医院团队和武汉同道共同完成的随机对照试验显示，在轻中度新冠肺炎患者中，与标准治疗相比，羟氯喹未引起更高的病毒转阴率，且副作用更多。另一项研究显示，在新冠肺炎高危/中危患者暴露后4天内，接受羟氯喹治疗并不能有效预防新冠肺炎感染，且毒副作用较大。

目前来看，二磷酸氯喹和羟氯喹并未体现出明显疗效。

上海交通大学医学院附属瑞金医院团队共同参与的临床研究完成了10例患者是国际上最早使用恢复期血浆治疗的新冠肺炎患者。结果显示，重症新冠肺炎患者输注恢复期血浆后，中和抗体水平升高，病毒载量下降，临床症状改善。

发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项研究结果显示，危重型新冠肺炎患者（n=5）在应用康复期血浆治疗后临床症状（氧合指数、体温等）明显改善。另一项研究观察了恢复期血浆治疗2周的情况，结果显示，对于重症、危重症新冠肺炎患者，恢复期血浆治疗是一种安全的疗法，且能改善临床症状。另一项发表于JAMA的研究显示，总体上恢复期血浆治疗组与对照组无显著差异，但可以改善重症（非危重）新冠肺炎患者的临床症状。

总之，恢复期血浆输注是安全的，可作为危重型新冠肺炎患者的试验性治疗。

关于糖皮质激素治疗，目前研究结果并不一致。有研究显示，在无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的新冠肺炎患者中，激素治疗与预后无关联。但该研究仅纳入31例患者，缺少较强的循证医学证据。另一项研究显示，相较于未接受呼吸支持的患者，随机接受有创机械通气或仅接受氧气治疗的患者，使用地塞米松可降低28天的死亡率。

上海瑞金医院团队发表于《临床研究杂志》（JCI）的研究显示，对于出现ARDS的新冠肺炎患者，使用皮质类固醇不仅无获益，反而有害，会增加28天的死亡率，延缓病毒RNA清除。另一项发表于JAMA的研究显示，与常规治疗/安慰剂相比，使用全身性类固醇皮质激素与较低的28天全因死亡率相关。

目前来看，各项研究的结果不尽相同，仍需更多循证医学证据进一步验证。

据不完全统计，目前全球有166种新冠疫苗处于试验阶段，56种已经进入临床试验，31种已经进入Ⅲ期临床试验阶段，其中5种来自我国。主要包括国药集团中国生物的两款灭活疫苗，北京科兴中维公司的1款灭活疫苗，军事医学研究院和康希诺公司联合研发的腺病毒载体疫苗及中科院微生物所和智飞生物公司联合研发的重组蛋白疫苗。

疫苗广义上分为三大类，一类是灭活疫苗，一类是核酸疫苗，还有一类是蛋白亚单位疫苗。目前多个国家开始大规模接种新冠肺炎疫苗，我国也已经启动了疫苗的接种。

流行性感冒

从20世纪大流行到现在，流行性感冒一直没有远离人类，它是我们每年都需要关注和面对的流行性下呼吸道感染性疾病。根据全球多个国家和地区的报告，2020年的季节性流感活动度低于往年，这可能与新冠疫情暴发后戴口罩、勤洗手及保持社交距离等预防措施有关。

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流行性感冒指南与规范

我国发布的《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》进一步完善了儿童流行性感冒的临床表现及并发症等相关内容，增加了流行性感冒与新冠肺炎的鉴别诊断，规范了流行性感冒抗病毒药物的使用方法，同时加入了轻症流行性感冒的中医辨证治疗方法，使得该诊疗方案更加适用于当下的新环境。

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流行性感冒治疗药物

目前已有新型流行性感冒治疗药物。巴洛沙韦是一种聚合酶酸性蛋白（PA）核酸内切酶抑制剂。一项发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究显示，单剂量的巴洛沙韦对家庭环境中接触流行性感冒患者的人群有暴露后的预防作用。另一项发表于《柳叶刀·传染病学》（Lancet Infect Dis）的研究显示，与对照组相比，应用巴洛沙韦对流行性感冒并发症高危患者进行早期治疗，可以缩短达到临床康复的时间并减少相关的并发症发生。非常期待巴洛沙韦在临床治疗和预防流行性感冒方面能有较好的效果。

社区获得性肺炎(CAP)

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CAP指南与规范

在COVID-19暴发的背景下，美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）对CAP的指南提出了5个新的建议和意见。

第一，对于未确诊SARS-CoV-2或者其他病毒病原体的CAP患者，建议对细菌病原体进行经验性覆盖治疗。

第二，建议确诊COVID-19的患者和CAP的患者使用相同的经验性抗菌药物治疗方案。

第三，当病原体涉及多重耐药菌时，最有价值的检验结果是痰培养和血培养。

第四，降钙素原（PCT）的监测可能有助于避免对COVID-19患者过度使用抗菌药物。临床治疗中应对COVID-19患者进行PCT监测，如果PCT不高，不一定需要使用抗菌药物；如果PCT升高，经验性治疗的时候可以考虑加入抗菌药物。这样可以减少COVID-19患者过度使用抗菌药物的情况。

第五，目前不推荐对CAP患者进行免疫调节的治疗。

我国流行病学研究结果显示，多达1.139亿中国成年人患有糖尿病。糖尿病患者因宿主免疫受损，易合并各种感染，其中肺炎尤为多见。我国糖尿病合并肺炎高发，机会性感染病原体致病增多但检出率低，重症肺炎多见且病死率高。若对糖尿病患者发生肺炎的高危因素采取积极有效的预防措施，可以明显地降低糖尿病合并肺炎的发生率。

为此，笔者与周敏教授联合国内呼吸与危重症医学科、内分泌科、微生物科和临床药学等专家制定了《糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识》。该共识总结了糖尿病合并肺炎的病原学机制、流行病学、高危因素、预防措施及规范的诊治路径，以供临床医生参考。

                     糖尿病合并肺炎诊断路径

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CAP治疗药物

德拉沙星是一类新型的氟喹诺酮类抗菌药物，可覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌、非典型病原体及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。德拉沙星的Ⅲ期临床试验结果显示，德拉沙星与莫西沙星的疗效和安全性无显著差异，且德拉沙星组呼吸道主要病原菌清除率与莫西沙星组相似。在全球CAP耐药的大背景下，不管是革兰阴性菌、革兰阳性菌还是非典型病原体，对于常用的抗菌药物例如β-内酰胺类抗菌药物、青霉素类抗菌药物及大环内酯类抗菌药物都有比较高的耐药性。德拉沙星这类新型氟喹诺酮类药物，可覆盖CAP流行病学调查排名前五位的微生物病原体，有望成为社区获得性细菌性肺炎（CABP）单一药物治疗方案的优选药物。

我国关于重症CAP治疗药物的一项研究显示，与对照组相比，血必净（中药成分药物）可以降低老年重症CAP患者28天的死亡率。个人认为，血必净会减少重症CAP患者的炎症介质，降低炎症反应，有利于改善患者的临床预后。该研究已经显示出血必净在重症CAP中的疗效，如果做更大样本的前瞻性研究，可以进一步证实血必净治疗重症CAP的疗效。

结核病

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结核病流行病学

《2020年全球结核病报告》显示，2019年，全球约有1000万人罹患结核病，有将近140万的结核病患者死亡。全球三分之二的新发结核病患者来自发展中国家，分别是印度(26%)、印度尼西亚(8.5%)、中国(8.4%)、菲律宾(6.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.4%)、孟加拉国(3.6%)和南非(3.6%)。 2015年至2019年间，全球结核病发病率的累计降幅仅为9％。耐药结核病仍然是公共卫生的重大威胁，2019年全球有近50万人罹患利福平耐药结核病（RR-TB），其中78%患有耐多药结核病（MDR-TB）。

从新发结核病患者的数量来看，发展中国家控制结核病的传播十分重要。我国仍然需要进行大量的筛查及检测工作，以此来降低结核病的发生率。MDR-TB的高发也给临床治疗带来了巨大的挑战，每一位临床医生都应做好结核病的防控和诊疗，最大程度地降低耐多药结核病的发生和传播。

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结核病诊断

目前结核病的诊断方法有限，提升结核病诊断方法的敏感性和特异性显得尤为重要。有效识别活动性结核病和潜伏性结核感染（LTBI）对控制结核病的传播具有重要意义。国内外都在研发结核病早期识别和LTBI的诊断方法，例如重组结核杆菌融合蛋白（EC），包括结核分枝杆菌的早期分泌性抗原靶6 (ESAT-6)和培养滤液蛋白10（CFP-10）。EC的Ⅲ期临床试验显示，EC与γ-干扰素释放试验分析技术（IGRA）的检测结果具有较高特异度，且两者之间的一致性可达88.77%。《重组结核杆菌融合蛋白临床应用专家共识》提出，建议使用EC进行LTBI筛查和流行病学诊断，辅助诊断肺结核和肺外结核，联合应用EC和结核菌素试验（PPD）来区分人群结核分枝杆菌的感染状态。这种新的诊断方法已逐步应用于临床，希望对于结核病的早发现、早诊断起到积极作用，帮助我国更好地控制结核病的流行。

 以上内容由论坛报小璐整理自中国医学论坛报2020年度学术盘点-呼吸感染专场，经瞿介明教授审阅，未经授权禁止转载。