卒中联络员提供以下服务：教育、信息提供、社会支持及其他服务联络。一篇系统性综述表明， 与对照组相比，卒中联络员没有对患者的抑郁症状产生积极影响（抑郁评分减少的标准化均值为-0.04；95%CI -0.12～0.04）。该综述纳入15项干预性研究， 共2743例卒中患者，患者可伴或不伴抑郁障碍。

临床实践意义

总体而言，15项研究（n=2743）均未发现卒中联络员可为PSD患者带来获益。但研究中纳入的患者并非PSD患者。仍需进一步研究明确卒中联络员对已确诊PSD患者的影响。                

一篇系统性综述对信息提供策略能否有效改善卒中患者的预后进行评估（17 RCT；n=2831）。12项研究评估了被动信息提供和主动信息提供策略对抑郁的影响。

在8项研究中的1280例患者中，956例患者有可供分析的二分类数据，但研究结果发现信息提供策略对患者的抑郁症状没有显著影响。在7项研究中的1016例患者中，720例患者有可供分析的连续数据，结果提示信息提供策略能为抑郁评分带来较小的获益（抑郁减分的加权平均值为-0.52；95%CI -0.93～-0.10；P=0.01），但此获益的临床意义尚不明确。

与被动信息提供相比，主动的信息提供策略能更有效地改善患者的抑郁症状（所有研究中P＜0.02 ＝及焦虑症状（在二分类数据中P＜0.05，在连续数据 中P＜0.01）。但不同研究的干预手段及研究治疗存在较大差异。 

临床实践意义

总体来说，7项研究（n=720）提示信息提供策略能低程度地改善患者的抑郁评分，但其临床意义尚不明确。

美国医学研究院将“自我管理”定义为：“慢性疾病患者必须完成的任务，包括建立疾病的治疗信心、进行角色管理和情绪管理。”“自我效能”指某一 个体对自己能够完成某项任务或进行某些行为的信心，是获得自我管理技能和提升自我管理行为的中间因素。一项未进行Meta分析的系统性综述评价了卒中后抑郁（次要终点）患者“自我管理”的有效性。但2项RCT（共303例患者）均未发现自我管理的获益。仍需进一步研究评价“自我管理”教育对于PSD发病率 及患者预后的影响。 

总体来说，仅有少量研究评价“自我管理”治疗 PSD的有效性。仍需进一步研究明确此治疗方法是否有效。 

PSD的近期发病率与患病率比值较高（即高流行性疾病）。由于PSD患病率较高，且与功能受损、生活质量降低、死亡率及致残率增加相关，故适宜进行PSD的选择性预防。

 Salter等对8项RCT（1990～2011年）进行Meta分 析，评估药物预防PSD的有效性。研究共招募了776 例非抑郁卒中患者。汇总研究结果表明，积极药物治疗组患者患PSD的可能性降低（OR 0.34；95%CI 0.22～0.53）。在药物治疗1年后的患者中（OR 0.31；95%CI 0.18～0.56）和服用SSRI类药物的患者中 （OR0.37；95%CI 0.22～0.61）改善更为明显。

最常见的不良反应包括恶心、腹泻、疲劳和头晕，但不良反应的发生频率在干预组和对照组患者中没有差异。仅在1项RCT中，震颤与舍曲林显著相关。该综述纳入了2项源于同一研究队列的试验和1项开放标签试验（药物治疗组和常规治疗组）。

综述的研究结果与 2008年发表的Cochrane系统性综述相反，后者共纳入了12项安慰剂对照研究，包括611例患者。研究发现抗抑郁药不能预防卒中后抑郁的发生。

与Cochrane 综述相比，Salter等人的Meta分析还纳入了3项于 Cochrane综述后发表的小型研究，和1项已经发表的其他研究。在这4项研究中（n=401），抗抑郁药均可有效预防PSD的发生（氟西汀组n=59，安慰剂组 n=59；米那普仑组n=56，安慰剂组n=46；帕罗西汀 组n=32，安慰剂组n=32；艾司西酞普兰组n=59，安慰 剂组n=58）。

除一项开放标签试验外，其他研究的方法学质量均令人满意。但在所有研究中，仅有3项研究 说明了其随机化隐藏机制，且所有研究均排除了失语 和（或）严重认知受损的患者，这限制了研究结论的普适性

临床实践意义

总体而言，共8项研究（n=776）提示药物治疗可能能够有效地预防PSD。但仍需在更具代表性的卒中患者中评估药物治疗预防PSD的效果，且需明确最佳治疗时机和疗程。

一篇在2004年首次发表并于2008年更新的 Cochrane综述和Meta分析（4项研究共902例患者） 表明，社会心理治疗（问题解决治疗，广泛性家庭治疗，动机访谈）预防PSD有效，但效果较小（OR  0.64；95%CI 0.42～0.98）。

研究的局限性包括：不同临床研究的设计、分析及结果报告方式存在较大异质性，患者入组标准不同，研究排除了失语、认知障碍及既往精神疾病的患者（限制了研究结论的普适 性），随机化隐藏机制不明确，及高脱落率。

在2008 年综述发表后，1项长期随访研究的结果也被发表。该研究中的患者（n=441）在基线时伴或不伴严重抑郁症状，动机性访谈组患者（n=204）情绪正常的比例较高（干预组48%，对照组38%；OR 1.66；95%CI 1.08～2.25），且12个月时存活率更高（干预组 死亡率6.5%，对照组死亡率12.8%；OR 2.14；95%CI 1.06～4.38）。但此研究未对患者进行正规的抑郁障碍诊断。 

在一项多中心预防性研究中，176例发病3个月内的无抑郁卒中患者接受药物和社会心理治疗。患者被随机分组至艾司西酞普兰组（n=59）（双盲），安慰剂组（n=58）（双盲），和问题解决治疗组（n=59）（非 盲法），所有治疗均持续1年。

与艾司西酞普兰组（HR 4.5；95%CI 2.4～8.2）和问题解决治疗组（HR2.2；95%CI 1.4～3.5）患者相比，安慰剂组患者更易出现 临床抑郁症状。但4例艾司西酞普兰组的患者在停药 后出现新发重性抑郁症状，而安慰剂组和问题解决治 疗组的患者未出现新发症状。

临床实践意义

总体来说，5项研究（n=1078）提示社会心理治疗可能能够预防PSD的发生。但由于患者入组标准过窄和排除标准较多，研究结论不能适用于所有卒中患者。仍需方法学设计更加严谨的试验评估心理治疗预防PSD的有效性。

来源：天坛医院神经精神医学与心理科（作者：王春雪教授团队）

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