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以下是针对困难ESD的操作经验、技巧及应对策略：

（1）口腔、喉咽部

人体口腔咽喉示意图展示了从口腔到咽喉的解剖结构，主要包括口腔区（唇、齿、舌、硬腭、软腭、悬雍垂等）和咽喉区（鼻咽、口咽、喉咽、会厌、声带、食道及气管入口），各结构协同完成呼吸、吞咽、发音等功能。

口腔及咽喉部解剖结构复杂，操作空间狭窄小，内镜下治疗往往需要特殊器械及较精湛的内镜技术。

口腔及咽喉部的解剖特殊性是操作难点的核心，术前需重点评估：

① 空间限制：口腔（舌、颊黏膜、牙龈）、口咽（软腭、扁桃体、咽后壁）、喉咽（会厌、梨状窝）及喉部（声带、室带）空间狭小，内镜操作角度受限，视野暴露困难。

② 毗邻结构风险：舌部靠近舌动脉、舌下神经；咽喉部紧邻颈内动脉、喉返神经、气道（气管入口），剥离过深可能导致大出血、声音嘶哑或气道梗阻。

③ 黏膜特性：口腔黏膜角化层较厚，咽喉部黏膜薄且血供丰富，易出血；声带黏膜下组织菲薄，过度剥离可能影响发声功能。

图1 口腔硬腭早期癌ESD

图2 下咽部及左侧劈裂早期癌ESD

（2）食管上段及颈段、食管环周病变

食管上段及颈段位于咽喉部下方，邻近气管、主动脉弓、甲状腺等重要结构，管腔直径较细（通常＜2 cm），内镜操作时旋转、进退空间极小，器械易与管壁碰撞，增加黏膜损伤风险。颈椎生理弯曲导致内镜插入角度受限，尤其环周病变须360°剥离时，难以获得理想视野，易出现“盲区”。

颈段食管黏膜较薄，黏膜下组织疏松且血管丰富，剥离时易发生出血；同时，该区域黏膜与固有肌层粘连较紧密，分离时易损伤肌层，甚至导致穿孔。环周病变常累及食管全周，病变与正常组织界限模糊，剥离过程中易偏离黏膜下层，增加穿孔或残留风险。

食管环周早期癌ESD

（3）贲门及胃食管结合部（GEJ）

贲门是食管与胃的交界，其核心功能是通过下食管括约肌（LES）防止胃内容物反流。ESD 操作可能损伤 LES，导致术后胃食管反流病（GERD）发生率升高（约10%~20%）。此外，贲门区黏膜下血管丰富（如胃左动脉分支），剥离时易发生出血，且血管位置深，止血难度大。贲门区黏膜下层较薄，与固有肌层粘连紧密，剥离时易损伤肌层导致穿孔。同时，该区域淋巴管和神经分布密集，病变浸润深度的判断（如早期癌是否累及固有肌层）依赖内镜超声（EUS）等精准评估。贲门后方紧邻胰腺、脾脏，侧方有肝左叶和膈肌，术中穿孔可能引发纵隔感染或腹腔感染，需紧急外科干预。

胃底贲门早期癌ESD

（4）胃体小弯侧/胃角

胃体小弯侧紧邻胃左动脉分支，黏膜下血管网丰富，剥离时出血风险显著增加。胃角作为胃体与胃窦的交界，呈锐角结构，常规内镜难以接近病变，尤其在处理后壁或小弯侧病变时视野受限。日本学者提出双弯曲内镜技术（如 GIF-2TQ260M），通过第二弯曲部调整方向，可从切线方向暴露病变，显著改善操作视野。

胃角早期癌ESD

（5）十二指肠（尤其是球部及乳头周围）

肠壁菲薄：十二指肠肌层厚度仅 0.5~1mm（仅为胃壁1/3厚度），操作中易穿孔，穿孔风险极高。毗邻重要结构：与胰腺、胆总管、腹主动脉等紧密相邻，剥离时需避免损伤。空间狭窄：肠腔迂曲、蠕动频繁，内镜操控难度大。

十二指肠降段乳头对侧巨大早期癌ESD

（6）大肠肝曲、脾曲及回盲部

肠腔急弯、肠壁薄，镜头易顶压肠壁导致穿孔，回盲瓣附近病变暴露困难。

盲肠“盆地样”病变带黏膜下纤维化、脂肪化ESD

（1）巨大病变（直径＞4 cm）：

挑战：黏膜下注射范围广、剥离时间长，易出现水垫消散、层次模糊，完整切除率低。

横结肠中段近环周LST-G-H病变ESD

（2）瘢痕化病变（既往活检/电切术后）

挑战：黏膜下纤维化导致“抬举征”阴性，剥离层次不清，易损伤固有肌层。

 胃底早期癌黏膜下纤维化ESD

（3）复发或残留病变：

瘢痕组织粘连，正常黏膜与病变边界不清，剥离易遗漏。

直肠肛管带瘢痕LST-G-M病变ESD

（1）多模态内镜评估

① 高清白光+NBI/BLI：判断病变边界、表面微血管结构（如胃病变的MS 分型、食管的IPCL分型、大肠的JNET分型等）；

② 超声内镜（EUS）：明确病变浸润深度（如 SM 层浸润范围）、与固有肌层的关系，排除淋巴结转移；

③ CT/MRI：评估消化道外侵犯或淋巴结情况（尤其适用于怀疑浸润性癌的病例）。

（2）制定手术预案：

① 预估剥离难度，准备特殊器械（如带注水功能的刀具、OTSC夹）；

② 规划剥离顺序（如先易后难、分块剥离），确定是否需要联合其他技术（如黏膜预切开、隧道法）。

（1）刀具选择

① IT刀系列（如 IT-2、IT-nano）：适合瘢痕化病变的钝性分离，减少垂直损伤；

② Dual刀：细刀头（直径 0.4mm）适合精细切开（如十二指肠乳头周围）；

③ Flush刀/爱尔博水刀/波科活水刀：边注水边剥离，维持水垫，减少热损伤（尤其适用于薄肠壁）。

（2）辅助工具

① 特殊透明帽：前端斜面型透明帽、锥形透明帽等便于推开皱襞，暴露剥离视野；

② 带槽活检钳：用于精准牵拉病变边缘，形成有效张力；

（1）黏膜下注射改良

① 液体选择

② 注射策略

（2）边缘切开策略

①预切开技术

②困难部位切开技巧

（3）剥离层次与张力控制

① 层次判断

② 张力管理

（4）止血与穿孔预防

① 预防性止血

② 穿孔紧急处理

（1）解剖预演

术前通过 CT/MRI 三维重建，明确病变与周围结构（如下咽梨状窝与喉返神经、口腔舌体与舌动脉）的关系，标注 “危险区”（如舌根部血管密集区、梨状窝尖部）。

（2）器械与体位的 “个性化选择”

① 内镜选择：咽喉部用治疗型胃镜（直径 9.8~11 mm） 或喉镜辅助内镜（前端可弯曲角度更大）；口腔病变可用细径内镜（直径 5~6mm） 减少对舌体的压迫。

② 辅助工具：必备带吸引通道的切开刀（如Dual刀、Flush 刀），咽喉部空间小，需边操作边吸引分泌物 / 血液；口腔操作需配合开口器（如Davis开口器）暴露术野，避免牙齿遮挡。

③ 体位调整

（1）食管上段、颈段病变的剥离策略

①体位调整：左侧卧位时气管插管气囊压迫食管右前壁，改为平卧位可使气囊移至气管前壁，减轻压迫。但需警惕气管插管移位风险。

②水压法与牵引技术：通过水射流功能分离黏膜下层，结合带线钛夹分次牵引，可打开剥离层面。但多次牵引可能增加费用，需权衡利弊。

③超细内镜与机器人辅助：超细胃镜（直径＜6mm）可减少对狭窄管腔的刺激，尤其适用于食管入口及环周病变。机器人辅助系统（如达芬奇 SP）通过机械臂精准操作，改善狭窄空间的视野控制，已在部分中心尝试应用于颈段 ESD，但设备成本较高。

（2）环周病变的剥离策略

① 环周病变需完整剥离全周黏膜，但若一次性环形切开，易导致食管腔狭窄、黏膜缺血性坏死，增加穿孔风险。临床多采用 “分次剥离” 或 “螺旋式剥离”，但操作难度高，需精准控制剥离范围和深度。

② 病变累及食管上段时，靠近咽喉部，患者易出现恶心、呕吐等反应，影响操作稳定性；同时，内镜与器械的配合空间有限，难以完成精细动作（如止血、切开）。

（3）出血与穿孔的处理

① 食管上段血管丰富（如甲状腺下动脉分支），剥离时易发生出血，且视野暴露差，止血难度大（如电凝止血可能损伤深层组织）。

② 该区域食管壁较薄，一旦发生穿孔，由于邻近纵隔，感染易扩散，且缝合修补困难（位置深、操作空间小），可能需要中转外科手术。

（4）术后狭窄的预防

环周病变剥离后，食管黏膜缺损范围大，术后瘢痕形成易导致管腔狭窄，严重影响患者进食。尽管可采用球囊扩张、激素注射等预防措施，但食管上段狭窄的处理效果较差，复发率高。

（1）顺行与逆行结合：对于贲门环周病变，可采用 “顺行切开 + 逆向剥离” 策略。例如，先从口侧（食管侧）切开黏膜，利用重力使病变下垂，再反转内镜从胃侧剥离，改善视野。

（2）黏膜下注射技术：使用玻璃酸钠混合液（含靛胭脂）进行黏膜下注射，形成足够的抬举空间，减少肌层损伤风险。术中需多次补充注射，维持剥离平面清晰。

（3）出血的预防与控制

①浅层电凝剥离：采用高火电凝模式，贴近黏膜下层偏上位置剥离，避免深部分离损伤大血管。对于直径＞2mm 的血管，需预防性钛夹夹闭或热活检钳烧灼。

②创面处理：术后对裸露血管 “零容忍”，可喷洒止血粉或使用生物胶覆盖创面，降低迟发性出血风险。

（1）锐角结构与视野暴露

胃角作为胃体与胃窦的交界，呈锐角弯曲，常规内镜难以垂直接近病变，尤其在处理后壁或小弯侧病变时视野受限。双弯曲内镜技术（如 GIF-2TQ260M）通过第二弯曲部调整方向，可从切线方向暴露病变3。此外，带线钛夹牵引（牙线连接钛夹牵拉病变边缘）能显著改善胃角小弯侧的操作空间，缩短手术时间并降低穿孔风险。

（2）黏膜下纤维化与溃疡瘢痕

胃角病变常合并溃疡瘢痕，黏膜下层纤维化严重，剥离平面难以建立。“内镜隧道式黏膜下剥离术（ESTD）”通过建立黏膜下隧道，沿瘢痕外侧切入，可减少肌层损伤并提高整块切除率。多中心研究证实，ESTD 在胃角巨大病变（＞3cm）中的剥离速度是传统 ESD 的2倍，且穿孔率降低 50% 以上。

（3）血管密集与出血风险

胃体小弯侧紧邻胃左动脉分支，黏膜下血管网丰富。预防性止血策略包括：对直径＞2 mm 的血管术前钛夹夹闭，剥离时使用海博刀（Hybrid刀）在黏膜下层偏上位置操作，减少血管损伤。术中出血发生率近 100%，但通过热活检钳电凝或止血粉喷洒可有效控制。

（1）精准评估：术前通过 EUS 明确病变浸润深度、范围及与周围组织关系，排除深层侵犯。

（2）创新牵引：采用圈套器镜外牵引、混合注射液（透明质酸钠 + 靛胭脂）抬举黏膜等技术，暴露剥离平面。

（3）精细剥离：使用可注水切开刀、CO₂ 注气等减少热损伤，预处理血管以降低出血风险。

（4）创面处理：钛夹封闭创面，术后口服抑酸药（如艾普拉唑）2 个月，预防迟发性出血及穿孔。

（5）操作要点

① 少注气，保持肠腔萎陷，减少肠壁张力；

② 乳头周围病变：先暴露乳头开口，用 Dual 刀 Nano 沿病变边缘 0.5 cm 处切开，剥离时避免损伤胆总管开口；

③ 术后常规放置鼻胆引流管（预防迟发性穿孔导致的胆汁性腹膜炎）。

（1）三者均存在管腔弯曲角度大（肝曲、脾曲呈 “锐角”）、操作空间受限、内镜稳定性差、毗邻重要结构（血管、脏器、瓣膜等）等问题，通用原则包括：优先选择治疗型肠镜（镜身更柔韧、抬钳器功能更灵活），配合可旋转切开刀（如 Dual 刀、IT-2 刀）或带水射流功能的器械（水刀辅助黏膜下分离）；术中需持续保持清晰视野（高频冲洗 + 精准吸引），避免盲目切割；黏膜下注射需 “足量、分层”，优先使用高抬举性溶液（如生理盐水 + 甘油果糖 + 靛胭脂），确保病变与肌层充分分离（抬举征阳性）。

（2）结肠肝曲 ESD

肝曲位于右半结肠，连接升结肠与横结肠，内侧毗邻肝脏，管腔呈 “钝角” 弯曲，病变易累及弯曲顶点或两侧肠管。

注射点需覆盖病变全周，尤其弯曲顶点的黏膜下组织较薄，需重点注射（避免直接注射至肌层导致穿孔）；

剥离顺序：优先从升结肠侧或横结肠侧的“直段”病变开始（易建立操作平面），逐步向弯曲顶点推进；剥离时保持内镜与病变 “共轴”（即内镜前端正对剥离面），通过旋转镜身 + 调整抬钳器，使切开刀始终与黏膜下平面平行（避免斜向切割肌层）。

风险防控：肝曲内侧肌层贴近肝脏，穿孔风险高：若发现肌层裸露，立即停止剥离，用止血夹预防性夹闭；横结肠侧病变可能累及肠系膜血管分支，剥离时遇粗血管（>1mm）需先电凝后切断，或用止血夹预处理。

（3）结肠脾曲 ESD

脾曲连接横结肠与降结肠，左侧毗邻脾脏及脾血管，管腔呈 “锐角” 弯曲（角度常 < 90°），且降结肠起始段较固定，操作空间更狭窄。黏膜下注射需重点强化脾曲内侧（靠近脾脏侧），因该区域黏膜下组织菲薄，易与肌层粘连；剥离方向：从降结肠侧（较直、易操作）向横结肠侧推进，剥离至弯曲顶点时，需将内镜前端 “嵌入” 弯曲处，通过抬钳器微调切开刀角度（避免刀头指向脾侧肌层）。

（4）回盲部剥离技巧

若病变位于盲肠壁（远离回盲瓣）：从病变边缘向中心剥离，保持刀头与盲肠纵轴平行（盲肠肌层较薄，避免垂直切割）；若病变累及回盲瓣：优先剥离盲肠侧病变，再处理瓣叶上的病变（剥离瓣叶时需 “浅层次” 切割，保留瓣膜肌层功能）；靠近阑尾开口时，需要沿开口边缘 “弧形剥离”（开口处黏膜下与阑尾根部相连，避免直线切割导致开口撕裂）。

（1）复发性病变处理

① 黏膜下注射与标记

在瘢痕边缘正常黏膜处多点注射，形成 "液体垫" 以分离瘢痕与肌层。若注射后无明显抬举，可改用针状刀沿瘢痕边缘纵向切开，辅助分离。

标记范围需扩大至瘢痕外 5~10mm，确保完整切除潜在浸润病灶。

② 分层剥离策略

（1）粘连松解技巧：

①复发病灶常与前次手术瘢痕粘连，可先在瘢痕边缘正常黏膜下注射，形成“人工腔隙”后，用针状刀沿瘢痕 - 正常组织交界逐层分离。

②对于致密粘连，可采用“逆向剥离法”：从瘢痕远端正常黏膜开始，向瘢痕中心推进，减少张力导致的穿孔风险。

（2）减少热损伤

①重复 ESD 时，瘢痕区域对热更敏感。建议使用混合电流模式（切割+凝固），功率设置为切割 20W + 凝固 15W，避免过度碳化。

②采用 "非接触式凝固"：电刀距离组织 1~2 mm 激发，利用热传导封闭微小血管，减少直接接触导致的穿孔。

（3）CO₂ 注气应用

全程使用 CO₂ 注气，可显著降低气腹压力，减少穿孔后张力性气胸风险。尤其在食管上段操作时，CO₂ 吸收快，能有效避免纵隔气肿。

（1）熟练掌握 “三手操作”（持镜、递刀、牵拉），尤其在倒镜或狭小空间中，需精准传递器械并保持视野；

（2）快速更换注射针或止血夹，缩短手术时间。

（1）持续监测血氧饱和度、心率、血压，警惕二氧化碳气腹导致的酸中毒（可通过负压吸引排空气体）；

（2）十二指肠或胃底病变操作时，注意观察患者有无胸痛、皮下气肿（提示穿孔可能）。

若剥离过程中发现病变浸润深度超过 SM2、穿孔无法内镜下闭合，或出血难以控制，需果断终止手术，转为外科治疗。

利用离体猪食管/胃/肠进行困难部位模拟（如贲门倒镜剥离、十二指肠乳头切开），熟练掌握刀头方向与张力控制。

（1）初级：掌握胃体大弯侧平坦型病变；

（2）中级：挑战胃角、胃底及直肠病变；

（3）高级：专攻食管上段、十二指肠及瘢痕化病变。

术前与病理科、外科沟通，明确病变性质与切除边界；术后联合病理评估，制定后续治疗方案（如追加外科手术）。

记录每例困难 ESD 的操作时间、出血量、并发症及处理细节，分析可优化环节（如器械选择、剥离顺序）。

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