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老年肺结核的诊断与鉴别诊断

2023-11-10作者：论坛报木易资讯

非原创

世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为60周岁以上的人群。老年肺结核是指60周岁以上的肺结核患者。在一些国家和地区，老年肺结核患病绝对数在肺结核患者中占比居首位。由于老年肺结核患者免疫功能减退，多合并其他基础疾病，加之其临床表现不典型及影像学特征复杂等，其特点多表现为“四高二低一易”，即高发病率、高患病率、高构成比、高病死率、低病原学阳性率、低治疗成功率、易延误诊治。

老年肺结核的诊断与鉴别诊断

（一）诊断原则

老年肺结核诊断以病原学、病理学检查为确诊依据。无病原学及病理学确诊依据者，需综合流行病学、危险因素、临床特点、胸部影像学、免疫学、气管镜及胸腔镜等介入措施，结合相关化验检查结果，排除其他诊断后做出临床诊断。诊断级别分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。规范诊断应参照《WS 288—2017 肺结核诊断》（简称《标准》）、《2020年中国结核病预防控制工作技术规范》（简称《技术规范》）结合美国ATS成人肺结核实践指南、WHO结核病诊断快速检测更新版等执行。

（二）诊断标准

1.老年肺结核疑似病例诊断标准

符合以下任何1条：（1）满足老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎（TPE）、气管支气管结核（TBTB）影像学特征性表现；（2）经过规范抗感染治疗、肺部影像吸收缓慢的老年肺炎患者；（3）具有肺结核危险因素同时肺部存在不能用确切疾病解释的异常影像。老年肺结核疑似病例诊断处理流程可参考图1。

2.老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的临床病例诊断标准

符合老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的影像学特征、临床上可排除其他疾病且符合以下4条中的1条：（1）有老年肺结核的相关临床表现；（2）结核菌素皮肤试验（TST）中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性，或者γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性或血清结核抗体阳性；（3）HIV阳性有肺结核或肺外结核的体征和症状的老年患者、HIV感染晚期或病情严重的老年患者、HIV阳性CD4⁺细胞计数<200个/mm³的老年住院患者、HIV阳性CD4⁺细胞计数<100个细胞/mm³的老年门诊患者，以上情况之一，且尿液结核脂阿拉伯甘露聚糖抗原（TB LAM Ag）阳性；（4）具有病理学证实的肺外结核。

3.老年TPE的临床病例诊断标准

符合TPE影像表现、临床上可排除其他疾病、胸腔积液表现为ADA升高的渗出液并符合以下免疫学检查中一项：（1）TST中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性；（2）IGRA阳性；（3）血清结核抗体阳性；（4）HIV阳性有TPE的体征和症状的老年患者、HIV感染晚期或病情严重的老年患者、HIV阳性CD4⁺细胞计数<200个/mm³的老年住院患者、HIV阳性CD4⁺细胞计数<100个细胞/mm³的老年门诊患者，以上情况之一，且尿液TB LAM Ag阳性。

4.老年TBTB的临床病例诊断标准

符合TBTB影像学特征并具备TBTB支气管镜下改变。

5.老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的诊断标准：

符合老年肺结核影像表现同时呼吸道标本病原学阳性（包括分子生物学阳性或者涂片抗酸染色阳性或培养阳性菌种鉴定为MTBC）或组织活检符合结核病特征性病理表现。

6.老年TBTB的确诊病例诊断标准

符合支气管镜下表现且呼吸道标本病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性并菌种鉴定为MTBC），或经支气管镜组织活检符合结核病特征性病理表现。

7.老年TPE的确诊病例诊断标准

符合TPE影像表现且胸腔积液，或胸膜组织病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性菌种鉴定为MTBC），或胸膜组织活检符合结核病特征性病理表现。

（三）鉴别诊断

老年肺结核患者多数患有慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等基础疾病，多需要与以下肺部疾病相鉴别。