现病史

61岁女性，主诉间断发热、咳嗽、咳痰1年余。

患者1年前无明显诱因出现咳嗽、发热、咳痰，就诊于外院，胸部CT提示右肺上叶实变影、左肺上叶小结节影；经抗感染治疗后复查CT，病变未改善反而加重，遂行气管镜检查：BALF抗酸染色阳性，但mNGS未检出结核分枝杆菌、分枝杆菌液体培养阴性，左肺病理活检提示机化性肺炎。因感染病原未明确，再次复查气管镜，BALF抗酸染色、分枝杆菌培养及后续多次痰相关检查均为阴性，最终诊断为机化性肺炎。

2023年12月，患者予泼尼松抗炎联合异烟肼、左氧氟沙星治疗后症状明显好转；激素治疗2月后复查CT，示右肺病变明显吸收，左肺上叶小结节影大致同前，遂停用左氧氟沙星，继续口服泼尼松、异烟肼及利福平。

2024年6月复查CT，右肺实变影进一步吸收，但左肺树芽征、小结节影及斑片影加重，患者口服左氧氟沙星2周，复查CT无明显变化，再次行气管镜检查：BALF抗酸染色、结核分枝杆菌液体培养均阴性，mNGS检出脓肿分枝杆菌（1条序列），同期BALF核酸提取物T-SPOT.TB检出脓肿分枝杆菌（5万余条序列）。

2024年7月，患者减停泼尼松，继续口服异烟肼、利福平；2024年10月28日复查胸部CT，示右肺中叶新发胸膜下实变影，左肺上叶树芽征及斑片影较前稍减少，为进一步明确诊断入院。

既往史

1982年诊断“结核性胸膜炎”，曾抗痨治疗（具体用药及疗程不详）。

2018年诊断“肺结核”，自诉经抗痨治疗后好转。

1993年、2018年有甲亢病史，予甲巯咪唑治疗后好转。

1993年剖宫产，2019年子宫全切术，2018年腰髓良性肿瘤手术。

辅助检查

1.查体：心肺查体未见明显异常；双手指尖关节无红肿热痛及压痛；双手手掌及指腹可见脱屑。

2.实验室检查

1）2023年11月气管镜BALF：抗酸染色阳性，其余病原学检查阴性。

2）2024年7月BALF的MALDI-TOFMS检出脓肿分枝杆菌（1条序列数）；TSA培养检出较多序列数的脓肿分枝杆菌。

3.胸部CT

1）2023年11月（首次发病）：右肺上叶实变影，左肺上叶多发小结节影。

2）2023年12月（激素治疗2个月后）：右肺上叶实变影明显吸收，左肺上叶阴影仍存在。

3）2024年6月：左肺上叶小结节影、斑片影及左下叶小结节较前加重。

4）2024年10月28日：右肺中叶新发胸膜下实变影，左肺上叶小结节影较前稍减轻。

4.病理检查

2023年11月右肺组织活检：肺泡腔内马松小体填充，符合机化性肺炎表现。

诊疗经过

1、初步诊断评估：NTM肺病诊断存疑

诊疗初期，参照2020年ATS非结核分枝杆菌（NTM）指南及我国同期指南，NTM肺病诊断需结合临床表现、影像学结果，并排除其他肺病，微生物学层面需满足呼吸道标本多次阳性或组织活检阳性等条件（我国指南将阳性定义拓展为培养或分子学检测阳性）。

该患者虽有对应临床症状及影像学表现，但微生物学检查仅1次支气管肺泡灌洗液（BALF）宏基因组二代测序（mNGS）检出脓肿分枝杆菌，且序列数极低。结合《下呼吸道感染宏基因组二代测序报告临床解读指南》，低序列数结果可能由标本病原载量低、污染或假阳性等因素导致，临床无法明确解读，因此暂不满足NTM肺病确诊标准。

2、完善检查：明确核心诊断

为验证病原学结果，对患者再次行支气管镜检查，于左上叶舌段、右中叶外侧段行支气管肺泡灌洗，并取右中叶外侧段组织活检，检查结果如下。

1）左上叶舌段BALF：抗酸染色阳性，mNGS检出脓肿分枝杆菌，序列数达2339条；2）右中叶BALF：各项病原学检查均为阴性；3）右中叶组织活检：肺泡间隔增宽，伴大量淋巴细胞、组织细胞浸润，肺泡腔内见马松小体填充，符合感染后机化性肺炎表现。

结合此次检查结果，最终明确患者诊断为NTM肺病（脓肿分枝杆菌）+机化性肺炎。

3、全面评估：筛查合并症及治疗指征

患者无慢性肝肾功能不全、低体重等问题，肺功能仅提示轻度阻塞性通气障碍，免疫球蛋白水平正常，但CD19+B细胞绝对数显著升高。

进一步针对免疫指标异常行骨髓穿刺，骨髓液流式细胞学提示异常单克隆B淋巴细胞，且存在多发淋巴结肿大，确诊合并慢性淋巴细胞白血病；完善自身抗体检查，ANA 1:160、抗角蛋白抗体及CCP抗体升高，但腕关节MRI、双手X线片无类风湿关节炎典型表现，排除风湿免疫病；肺组织活检未见恶性细胞，排除肿瘤浸润可能；

分析三者关联，慢性淋巴细胞白血病导致的免疫缺陷、机化性肺炎引发的免疫紊乱，是患者易感NTM的重要因素，具备抗NTM治疗指征；而慢性淋巴细胞白血病暂无骨髓衰竭、巨脾等治疗指征，机化性肺炎暂无需特殊干预。

4、制定治疗方案并随访

（1）抗NTM治疗：依据脓肿分枝杆菌药敏特点（对大环内酯类、阿米卡星敏感，对异烟肼、利福平等耐药），结合药物可及性，制定方案：利奈唑胺口服+阿米卡星静脉滴注+阿奇霉素口服；后续胸腔积液分枝杆菌液体培养证实为脓肿分枝杆菌，维持原方案。

（2）合并症管理：机化性肺炎、慢性淋巴细胞白血病目前无治疗指征，予随访观察。