《柳叶刀-艾滋病》（The Lancet HIV）2月2日发表一项HIV感染者诊断后的自杀死亡率及趋势的研究。该研究对中国大陆2012—2018年HIV诊断病例进行回顾性分析，评估抗病毒治疗时期中国HIV感染者的自杀死亡率及时间变化趋势，并分析影响HIV自杀死亡的潜在因素。研究表明HIV诊断、治疗和关怀过程中开展自杀预防的重要性，同时应将HIV感染者自杀预防的重点集中在HIV诊断后的前3个月。有必要将自杀筛查和预防纳入HIV感染者随访关怀服务。

研究背景

自杀是构成全球人口死亡的重要原因之一。2016年全球估计有81.7万人（76.2万~88.4万人）死于自杀，自杀死亡率达11.2/10万人，男性（15.6/10万人）高于女性（7.0/10万人）。与一般人群相比，HIV感染者的自杀死亡风险更高，可能与该人群中较高水平的抑郁、焦虑和其他精神问题有关。抗反转录病毒药物问世以前，HIV感染者的自杀死亡风险是一般人群的10倍以上。随着抗病毒治疗的发展和普及，发达国家的研究证据表明，HIV感染者的自杀死亡率明显下降，但仍是普通人群的2~5倍。

为了实现联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出的2025年95-95-95目标以及2030年终结艾滋病流行目标，在2020年90-90-90目标实践过程中已有学者呼吁将精神健康作为第四个90目标。然而，既往发表的HIV自杀死亡研究多来自高收入国家，针对低收入和中等收入国家的研究十分有限。

研究方法

本研究基于中国疾病预防控制信息系统（CISDCP）中2012年1月1日至2018年12月31日期间中国大陆地区确诊且诊断时年龄≥15岁的HIV感染者，开展回顾性队列分析。根据中国艾滋病免费抗病毒治疗标准，将HIV感染者的诊断时间划分为2012—2013年、2014—2015年、2016—2018年三个时期，比较不同诊断时期HIV感染者自杀死亡的差异。同时，计算HIV感染者相对一般人群的标化自杀死亡比（SMR），描述HIV感染者自杀死亡率随诊断后时间的分布特征，探索HIV感染者诊断后自杀死亡率的潜在影响因素。

研究结果

HIV感染者的自杀死亡率随诊断时期推移呈明显下降。

研究期间，CISDCP数据库共纳入确诊的HIV感染者770656名，其中诊断时年龄≥15岁且有随访信息的有763287名。后者随访期间发生死亡的有144,729名，2825名死于自杀（占全部死亡感染者的2.0%），自杀死亡率为142.8/10万人年（95% CI: 137.7~148.2）。

累积发病率曲线显示，2012—2013年、2014—2015年、2016—2018年三个诊断时期HIV感染者的自杀死亡风险呈明显下降（图1）。这可能得益于中国免费抗病毒治疗项目的持续改善。基于国际、国内研究进展和HIV感染者的实际需求，中国修订完善了免费抗病毒治疗标准，2012年治疗纳入标准由既往的CD4⁺ T细胞计数200个/µl提高到350个/µl，2014年提高至500个/µl，2016年改为全治疗（即所有HIV感染者一经确诊均可接受国家免费抗病毒治疗服务）。尽早、及时开展抗病毒治疗，有助于改善HIV感染者的健康状况，从而减少自杀死亡的发生。早治疗的感染者还可能获得更大社会支持，增加心理韧性，降低自杀风险。此外，社会歧视减少、经济发展等社会环境变化也不容忽视。

HIV感染者诊断后的自杀死亡风险在前三个月最高，并随时间推移而下降。

HIV感染者的自杀死亡风险是同期一般人群的20倍以上（SMR=20.9，95% CI: 20.2~21.7），高于日本、英国、瑞士、西班牙等发达国家抗病毒治疗时期的研究结果。原因有待进一步研究。可能与HIV感染者中精神疾病患病水平较高有关，中国一项调查发现，治疗的感染者中抑郁比例高达32.9%。

从诊断后时间来看，HIV诊断后三个月的自杀死亡风险最高（SMR=98.1，95% CI: 93.1~103.4），之后随时间推移而下降，但诊断后一年的自杀死亡风险仍高于一般人群（SMR=9.2，95% CI: 8.5~9.8）。2825例自杀死亡者中，有48.6%发生在HIV诊断后三个月内，72.1%发生在诊断后一年内。研究表明许多自杀事件是因无法应对HIV确诊带来的生活压力而冲动发生，提示前三个月应作为自杀预防的重要窗口期。

HIV检测确诊晚和未接受抗病毒治疗是HIV自杀死亡的独立危险因素。

对诊断前三个月的自杀死亡进行分析，自杀死亡风险高的HIV感染者为男性、高年龄组、中学教育水平和农村居民；而大学教育水平、感染途径为注射吸毒、诊断年份为2016—2018年的感染者自杀风险较低。检测确诊晚、未接受抗病毒治疗是HIV感染者发生自杀死亡的独立危险因素。敏感性分析结果显示，基线CD4⁺ T细胞计数每提高100个/µl，自杀死亡风险将减少30%。关于检测诊断晚与自杀死亡的潜在作用机制少有研究。笔者认为，检测确诊晚的HIV感染者通常处于较严重的疾病状态，低生存率和有限的治疗选择可能会给感染者带来较大心理压力，甚至发生自杀。此外，作为HIV神经认知障碍的预测因子之一，CD4⁺ T细胞计数低的感染者更有可能出现神经认知障碍，而自杀就是主要的精神并发症之一。

结论

随着HIV治疗关怀服务的不断改善，研究期间HIV感染者的自杀死亡率呈现下降。本研究结果提示HIV诊断、治疗和关怀过程中开展自杀预防的重要性，同时应将HIV感染者自杀预防的重点集中在HIV确诊后的前3个月。END

本文转发自柳叶刀TheLancet