基层医院临床药师参与癌痛规范化治疗的工作模式

张 梁，李 柯，吴 雄，赵丹辉，熊照军

癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗导致的疼痛，通常属慢性疼痛，是癌症患者的常见症状之一［1］。癌痛使癌症患者遭受癌痛的折磨，如不能得到有效的镇痛治疗，将严重影响患者的生活质量。镇痛药物应用得当，90％的癌痛能得到缓解［2］。2011年卫生部在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，首次将药学人员加入评价指标中，其中重要的一条是为临床用药提供指导［3］。2018年湖南省卫生健康委员会要求48所贫困县医院创建“癌痛规范化治疗示范病房”，要求临床药师提供临床药学服务。本文就本院临床药师在肿瘤科创建“癌痛规范化治疗示范病房”中的工作进行分析，总结基层医院临床药师参与癌痛规范化治疗的工作模式。

１ 为医护人员提供药学服务

１．１    提供培训  基层医院学习氛围较上级医院差，医师对于癌痛镇痛治疗知识比较薄弱。本院临床药 师刚刚参与创建规范化病房时，以癌痛培训为切入 点，开展对肿瘤科医师的癌痛镇痛治疗相关培训，并以丰富的医学知识取得医师的信任，为后期开展临床药学工作打下坚实基础。培训内容包括癌痛评估、癌痛治疗、不良反应监测及治疗、癌痛后续处理、药物过量中毒解救等。着重强调癌痛镇痛治疗不推荐使用哌替啶、布桂嗪［4］。内容来源为 WHO 癌痛三阶梯治疗原则及《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》《NCCN 成人癌痛临床实践指南》《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017年版）》等癌痛镇痛治疗相关指南和政府文件。培训形式包括肿瘤科业务学习、科室交班、医院微信公众平台、肿瘤科微信工作群等多种方式。

１．２   参与癌痛会诊  患者对疼痛和阿片类药物的反 应存在个体化差异，已经被大量文献报道证实［3］。同时，《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》提出，使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。临床药师参与癌痛会诊，尤其是疑难癌痛会诊，对癌痛患者进行滴定，为患者制订个体化镇  痛治疗方案，协助医师帮助患者达到有效镇痛治疗的目的。使用短效吗啡或羟考酮缓释片进行滴定时，可将24h内药物用量换算成等效缓、控释阿片类药物，按时给药。如吗啡与羟考酮的剂量换算为1.5∶1～ 2.0∶1；60mg吗啡等效于25μg/h芬太尼透皮贴等。

１．３    动态分析癌痛治疗药物使用情况      根据《癌症疼痛诊疗规范（2011 版）》及《NCCN 成人癌痛临床实践指南》推荐，口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服，除非需要快速镇痛，或 患者存在口服给药的不良反应［5］。 2012年欧洲姑息治疗学会发布的《欧洲癌痛阿片类药物指南》指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因和曲马多。同年，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的《癌症疼痛指南（2012年版）》指出，可以考虑低剂量强阿片药物联用非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药［6］。临床药师统计分析一定时间内强阿片类药物和弱阿片类药物、口服剂型与非口服剂型的使  用情况，如：羟考酮缓释片、吗啡缓释片、盐酸吗啡片、吗啡注射液、曲马多缓释片等。根据计算得出的各种药物剂型患者人均限定日剂量（DDD）值，并与前期进行比较，来判断医师是否首选口服给药、是否弱化弱  阿片类药物。将分析结果及时反馈给临床，以便督促  医师调整用药行为。

１．４   癌痛处方和医嘱点评     临床药师定期对癌痛处方、医嘱进行点评，点评内容包括：处方书写、品种选择、用药频次、给药剂量等。点评结果上报主管领导后以药事管理与药物治疗学委员会或医务部的名义公布。对于点评发现的癌痛处方、医嘱中的不合理行为针对性地发布整改通知，以行政的手段督促整改到位，规范医师用药行为。自药师参与无痛病房创建以来，癌痛处方合格率从38.9％ 上升到96.2％，医嘱合格率从36.7％ 上升到98.6％，处方医嘱合格率基本合理。

２ 督查麻醉药品管理

阿片类药物是癌性疼痛治疗的核心药物，可用于癌痛的各个阶梯［4］。阿片类药物中常用的吗啡、羟考酮等是国家管制的麻醉药品，应严格按照麻醉药品 “五专管理”，即：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记［7-11］。临床药师每月联合护理部对肿瘤科备用的吗啡注射液、吗啡缓释片、吗啡片、羟考酮缓释片等进行督查，督查内容包括贮存条件、效期管理、使用登记、交接班本等。对于管理不到位的地方以药剂科、护理部的名义联合发布整改通知，以保证药品管理到位，保障药品安全。

３    为患者及家属提供药学服务

３．１   癌痛评估  疼痛强度必须量化［5］。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）［12-13］。疼痛程度评估时要重视文化对评估结果的影响，确保医患间能有效沟通，确保准确掌握患者的疼痛程度［4］。基层医院患者普通受教育程度较低，理解能力差，难以使用 NRS 准确地描述疼痛强度。故本院临床药师推荐在疼痛评分过程中使用 VRS和脸谱法相结合的方式，以疼痛对患者睡眠和体位的影响来判断疼痛程度。如果疼痛不影响患者睡眠即判断为轻度疼痛；如果疼痛影响患者睡眠，但是不伴被动体位，即判断为中度疼痛；如果疼痛严重影响患者睡眠，且伴被动体位，即判断为重度疼痛。并且协助医师制订治疗方案，帮助患者达到轻度疼痛甚至不痛的目标。随着医护人员对癌痛评估掌握越来越熟练，常规癌痛评估工作可交由护士执行。

３．２   用药宣教

３．２．１   用药注意事项    患者是癌痛镇痛治疗的重要参与者，临床药师为患者提供用药宣教，提高患者参与治疗的能力和程度。宣教包括药物的用法用量、服药时间、用药注意事项等相关事宜。如：吗啡缓释片、羟考酮缓释片需要每12小时按时给药，不管当时是否出现疼痛；疼痛加剧时按需服用吗啡片治疗；芬太尼透皮贴应每72小时或每48小时更换；使用芬太尼透皮贴时不能烤火等。宣教方式包括床前宣教、医院 微信公众平台发布、科室安全用药教育栏张贴和在《癌痛患者镇痛药物登记表》（附录）封面上提示等。通过药师等医务工作者的努力，绝大多数患者均从以  往错误地按需服用变为合理地按时给药。而且镇痛  效果不理想时，会第一时间咨询医务工作者，不会自行更改镇痛方案，如自行加用镇痛药品种或剂量等。

３．２．２    癌痛患者镇痛药物登记表 《癌痛患者镇痛药物登记表》是本院临床药师自主设计，用于帮助患  者记录镇痛药物使用情况。封面包括使用说明和患  者须知，提醒患者服药相关事宜。正文包括长效镇痛  药物的品种、剂量、服药时间；疼痛加重时的时间，疼  痛评分或疼痛程度，解救药物的品种、剂量。

３．２．３   不用哌替啶   多数基层医院的患者医学知识缺乏，对于镇痛治疗仍停留在使用哌替啶的认知水平。临床药师通过多方面、多渠道的宣教，解释哌替啶的药物特点：镇痛作用弱、作用时间短、不良反应大，已经被吗啡、羟考酮、芬太尼等强效镇痛药物所取代。纠正患者及家属的错误认知，以提升患者的依从性。

３．３   药学监护

３．３．１    监测不良反应 患者在使用非甾体抗炎药、阿片类药物进行镇痛治疗的过程中，常见药物不良反  应，如：布洛芬、双氯酚酸钠等非甾体抗炎药可导致胃  肠道不适、肝肾功能损害或高血压等；阿片类药物可  导致便秘、恶心、呕吐、过度镇静、瘙痒、呼吸抑制等。基层医院患者受教育水平限制，常将药物不良反应误  认为药物过敏或药品质量问题，拒绝使用，从而导致  患者用药依从性差。预防及治疗止痛药物引起的不良反应非常重要，关系到止痛治疗的成败［6］。临床药师积极监测药物不良反应，在向患者解释不良反应为  使用药物后正常现象的同时，与医师一起积极对症治疗，必要时调整镇痛治疗方案，以达到有效的镇痛治 疗且无不可耐受的不良反应，提升患者依从性。

３．３．２   监测是否规律服药     基层医院患者多数为农民，受教育程度普遍较低，理解能力较差，需要反复多  次地宣教才能使患者理解相关事宜。临床药师还在  每次查房过程中询问患者的服药方法，以确保患者正  确使用药物。对于部分记忆力差、理解能力差的住院  患者和所有门诊患者，需提供纸质的《癌痛患者镇痛药物登记表》，嘱患者或家属按要求登记。医务人员  根据登记表核对患者剩余药品数量，以确认患者是否  规律按时服药，帮助患者达到有效的镇痛治疗。

３．４   用药咨询    患者在使用镇痛药物进行治疗的过程中，常有用药疑问。临床药师应积极并专业地回复患者，解除患者疑问，提高患者信任度。如服用感冒药也可以达到部分镇痛效果是因为感冒药为复方制剂，含有镇痛药物对乙酰氨基酚。去痛片和芬必得（布洛芬）联用后感胃部不适，烧灼感，是因为去痛片中含氨基比林，和芬必得中的布洛芬同为非甾体抗炎药，两者联用不仅不能增强镇痛效果还会增加不良反应的风险，故禁止联用。使用吗啡缓释片、羟考酮缓释片只能整片吞服不能咀嚼，是因为咀嚼会导致药物过快释放，无法达到长效的镇痛作用，甚至有引起药物过量中毒的可能等。

３．５   门诊患者和出院患者回访     门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分［6］。患者在门诊就诊或出院后，医师难以追踪到患者镇痛效果，难以保证镇痛疗效。临床药师通过定期电话回访，动态掌握患者镇痛治疗效果，必要时反馈给处方医师，并给出具体的治疗方案、调整建议，再由医师电话通知患者，以帮助患者及时缓解疼痛。患者再次就 诊或住院时，可根据《癌痛患者镇痛药物登记表》中记 录的患者解救爆发痛的次数，推测当前治疗方案的镇 痛效果；根据记录的解救爆发痛的药物品种及剂量， 快速调整治疗方案，使其尽快达到有效的镇痛治疗。临床药师起到患者住院管理与居家管理的 “桥 梁” 作用。

４   小     结

在癌痛规范化治疗病房的创建工作中，本院临床 药师在培训医师镇痛相关知识、参与癌痛会诊、动态 分析癌痛治疗药物使用情况、点评癌痛医嘱和处方、督查麻醉药品管理、为患者进行癌痛评估、提供用药 宣教、药学监护、回答用药咨询、回访门诊和出院患者 方面发挥了重要作用。进一步加强了药师与医师、药 师与患者的沟通，帮助患者减轻痛苦，达到了有效的 镇痛治疗效果，成为镇痛治疗中重要的一环。该工作模式是基层医院临床药师参与癌痛规范化治疗的一 种有效模式。