来源：爱肝联盟公众号

为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标，中华医学会肝病学分会前任主任委员魏来教授、主任委员段钟平教授以及中华医学会感染病学分会主任委员王贵强教授，于2019年组织国内有关专家，以国内外丙型肝炎病毒（HCV）感染的基础和临床研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，更新形成了《丙型肝炎防治指南（2019年版）》。

2019年版丙型肝炎防治指南旨在帮助我国临床医生在慢性HCV感染者诊断、治疗和预防中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。

根据GRADE分级新版指南中的证据等级分为A、B、C 三个级别，推荐等级分为1和2级别。现将26条专家推荐意见略加润色后摘录如下，详细版本请查阅2019年12月或2020年2月的中华肝病杂志、实用肝脏病杂志等专业期刊及其官方网站。

推荐意见1：HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理（B1）。

推荐意见2：如果血清丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阳性，应进一步检测血清或血浆HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA检测不可及时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCV RNA（A1）。

推荐意见3：可以采用APRI评分或FIB-4 指数等血清学和/或瞬时弹性成像（TE）等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断（A1）。 注：APRI评分为天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数，FIB-4 指数是基于ALT、AST、PLT和患者年龄的肝纤维化判断指数。    

推荐意见4：所有血清HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测血清或血浆HCV RNA为阴性结果（12或24周持续病毒学应答，SVR 12或24）（A1）。

推荐意见5：育龄期女性在口服直接抗病毒药物（DAAs）治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者可在分娩后哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。

推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、血清HCV RNA定量、HCV基因型、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、合并疾病以及合并用药情况。当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%，以及选择泛基因型药物治疗时，可以不检测HCV的基因型（B1）。

推荐意见7：泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦（400 mg/100 mg，1次/d），治疗HCV基因1-6型初治或者聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（RBV）或者联合索磷布韦经治（PRS经治）患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。

推荐意见8：泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化患者，以及非基因3型代偿期肝硬化患者，疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（A1）。

推荐意见9：HCV基因1b型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg ，1次/d），治疗基因1型初治以及PR经治患者，疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。肝硬化患者联合RBV疗程12周，或者不使用RBV但疗程延长至24周（A1）。奥比帕利（2片，1次/d）以及达塞布韦（250mg，2次/d），基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑疗程为8周（A1）。

推荐意见10：HCV基因4型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg，1次/d），初治以及PR经治患者疗程12周。在抗病毒治疗过程中就失败的患者需要联合RBV，并且疗程延长至16周。来迪派韦/索磷布韦1片（1次/d）可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。

推荐意见11：HCV基因5/6型感染患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。

推荐意见12：考虑到DAAs方案的可负担性的原因，部分DAAs联合聚乙二醇干扰素α的方案可应用于临床（A1）。

推荐意见13：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用非结构蛋白3/4A（NS3/4A）蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素（IFN）。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。

推荐意见14：青少年患者，12岁及以上或者体质量超过35kg，HCV基因1、4、5和6型感染，可给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周；HCV基因2型，予以400 mg索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因3型，治疗24周（B1）。12岁及以上或者体质量超过45kg，格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化的患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（B1）。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs治疗方案。

推荐意见15：所有合并HCV感染的慢性肾病（CKD）患者，均应立即接受抗病毒治疗。HCV感染合并CKD 1-3b期患者[肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73m^2]，DAAs的选择与没有CKD的患者一致（A1）。HCV感染合并CKD 4-5期（eGFR<30 ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因1、4型），或者格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦（基因1型），阿舒瑞韦联合达拉他韦（基因1b型，阿舒瑞韦用于未透析的CKD4-5期患者时剂量减半）（A1）。

推荐意见16：肾移植术后CKD 1-3b期患者（eGFR≥30 ml/min/1.73m^2），可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植术后CKD 4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），同时需监测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（A1）。

推荐意见17：等待肝移植的患者，如果终末期肝病模型（MELD）评分<18－20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能会从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18-20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过6个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗；如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化，应在肝移植前开始抗病毒治疗以预防HCV复发及移植后并发症，如果需要立即肝移植，也可在肝移植后进行抗病毒治疗，也可获得较高SVR率（A1）。

推荐意见18：肝移植后HCV复发或再感染患者，如果无肝硬化或是代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）治疗12周；如果是失代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周，如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周（A1）；移植后HCV感染复发、非失代偿期肝硬化，但是eGFR < 30 ml/min/1.73 m^2的患者，可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度，必要时调整免疫抑制剂剂量（B1）。

推荐意见19：静脉药瘾（PWID）患者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA，所有感染HCV的PWID患者都应立即接受抗病毒治疗，选择无IFN的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者，注意治疗时的药物-药物相互作用（DDI）问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。

推荐意见20：对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无IFN、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者（B1）。

推荐意见21：有精神病史的HCV感染患者，予以无IFN的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类疾病药物治疗。在使用抗精神类疾病药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物之间的相互作用（B1）。

推荐意见22：合并乙型肝炎病毒（HBV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病毒指征，则在抗HCV治疗同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗（B1）。

推荐意见23：合并艾滋病病毒（HIV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV感染人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需要调整（B1）。

推荐意见24：急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦艾尔巴韦（基因型1b或4）、来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）、或者奥比帕利联合达塞布韦（基因型1b）治疗8周（B1）。

推荐意见25：PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周，或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合，或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦，同时加用RBV治疗12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。

推荐意见26：在治疗过程中应定期监测血液学、生化学和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCV RNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3-6个月复查一次腹部超声和血液甲胎蛋白（AFP）（B1）。