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目前经气道局部应用的抗感染药物有抗菌药物β-内酰胺类药物（如氨曲南）、氨基糖苷类药物（如妥布霉素、阿米卡星）、喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）、多黏菌素如甲磺酸盐多黏菌素E及抗真菌药物两性霉素B等，临床可用于全身用药疗效不满意的难治性肺部感染者的治疗，如呼吸机相关性肺炎（VAP）、囊性纤维化（CF）支气管扩张症/非CF支气管扩张症、支气管和肺真菌病、肺移植预防性治疗、非结核分枝杆菌（NTM）肺病、肺孢子菌肺炎（PJP）等。
一 呼吸机相关性肺炎（VAP）
对多重耐药（MDR）革兰阴性杆菌（GNB）所致的VAP，若致病菌仅对氨基糖苷类药物或多黏菌素类药物等抗感染药物敏感，而又因剂量相关的毒性反应无法通过增加药物的全身剂量来达到疗效时，可考虑在全身抗感染治疗的基础上辅助性吸入此类抗感染药物。不推荐雾化吸入抗感染药物经验性治疗VAP。硫酸多黏菌素B注射液雾化仅有观察性研究数据，必要时可酌情使用。
推荐药物：妥布霉素雾化吸入，300mg/次，2次/d；阿米卡星雾化吸入，400 mg/次，2~3次/d或25mg/（kg·次），1次/d；甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入，1～2 MU/次，2～3次/d；硫酸多黏菌素B雾化吸入2～2.5mg/（kg·d），分2～4次给药，疗程为14d。
二 支气管扩张症
对痰培养铜绿假单胞菌（PA）阳性的稳定期中重度非CF（囊性纤维化）支气管扩张症者，推荐妥布霉素雾化吸入治疗，长期雾化吸入治疗时建议以28d为周期间歇给药。也可应用甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入治疗。暂不推荐使用吸入喹诺酮类药物治疗非CF支气管扩张症。
推荐药物：CF支气管扩张症，妥布霉素吸入溶液雾化吸入300 mg/次，2次/d，3～7个周期；妥布霉素浓缩雾化液雾化吸入170 mg/次，2次/d；妥布霉素DPI（干粉吸入剂）4吸/次，2次/d。甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入，1～2 MU/次，2次/d；甲磺酸盐多黏菌素E DPI 1.67 MU/次，2次/d。氨曲南吸入剂雾化吸入75mg/次，3次/d。左氧氟沙星吸入溶液雾化吸入240mg/次，2次/d。周期均为28d，即用药28d、停药28d为1周期，总疗程按照推荐周期数或直至无明显获益。
非CF支气管扩张症，妥布霉素雾化吸入300 mg/次，2次/d，疗程28d，可延长至6 个月；甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入，1 MU/次，2次/d ，疗程6个月。推荐用于痰培养PA阳性的稳定期中重度支气管扩张症者。长期雾化吸入治疗时建议间歇给药。
三 支气管和真菌病
如CPA（慢性肺曲霉病）、IPA（急性侵袭性支气管肺曲霉病）。
①CPA（慢性肺曲霉病）
对系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受的CPA者，可考虑腔内注射两性霉素B联合全身治疗。推荐两性霉素B脱氧胆酸盐经支气管镜注入曲霉病灶内，起始剂量5mg，溶于10～20ml 5%葡萄糖溶液，注射3～5min，随后每日25～50mg，根据空腔大小调整注药体积。
陈旧性肺结核、非结核分枝杆菌肺病、支气管扩张、慢阻肺、胸外手术后、糖尿病等者易继发CPA。给予伏立康唑或伊曲康唑口服可控制疾病进展，减少肺组织纤维化，预防咯血。若疾病呈进展性且需长期抗真菌药物治疗者，需监测药物毒性和耐药性。部分患者因肺功能及营养状态差，无法耐受手术，而临床上又反复发热、咯血、影像学病变缓慢进展及肺功能持续恶化者，可经支气管将两性霉素B注入病灶内。经支气管镜肺空洞腔内注射两性霉素 B或联合系统性抗真菌治疗肺曲霉球、肺毛霉病均有成功的个案报道。
②IPA（急性侵袭性支气管肺曲霉病）
对实体器官（肺、心脏）或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏者，可雾化吸入两性霉素B以预防肺部真菌病。推荐两性霉素B脱氧胆酸盐雾化吸入，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液，每次5～10mg，2～3次/d。对IPA，目前仅有个案报道提示雾化吸入两性霉素B可用于治疗系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受者。国内无预防适应证，国外权威指南推荐两性霉素B 25mg/d雾化吸入±口服唑类药物，用于预防肺移植、延迟恢复的粒缺者、造血干细胞移植或其他实体器官移植后者的肺真菌病。
雾化吸入两性霉素B注意预防咳嗽和气道痉挛的发生，特别是对慢性气道基础疾病者。
关注下期：六大类常见难治性下呼吸道感染，抗感染药物如何局部治疗（下）
作者：高丽丽
来源：中国社区医师杂志
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