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今日病例|肺部及尿路感染合并深静脉血栓患者出现血尿的抗凝治疗分析1例（上）
《利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册》（以下简称《建议》）指出：发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班；可给予药用炭或洗胃，减少药物吸收。进行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。必要时可给予止血治疗，如凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa。危及生命的出血：停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血流动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。
该患者出现血尿当天即予停用利伐沙班，之后再无出血表现。因患者感染未完全控制，尿常规中白细胞仍有++，考虑仍存在出血风险，故建议针对患者尿路感染及肺部感染，选用对凝血功能影响较小且能覆盖大部分病原菌的抗菌药物（哌拉西林钠他唑巴坦钠）；患者DVT诊断明确，仍需要进行抗凝治疗，建议在泌尿系统出血基本控制后将抗凝药物更换为可对抗凝强度进行监测的华法林，在尿路感染未完全控制前，暂将INR值维持在较低水平（1.80~2.50），以降低出血风险。当患者出血情况基本控制后再根据INR值调整华法林剂量，使INR值维持在2.00~3.00。患者出院时考虑依从性不佳，且可逆性的出血危险因素已去除（尿路感染已经好转），出血风险相对较小，因此重新更换为利伐沙班15mg，p.o.，b.i.d.抗凝治疗，而后随访未再有出血及栓塞情况发生。在利伐沙班的使用上，建议患者从抗凝治疗开始前3周使用15mg，p.o.，b.i.d.，之后更改为维持剂量20mg，p.o.，q.d.抗凝治疗。该患者无DVT家族史，无肿瘤病史，考虑其发生DVT的原因为骨折后反复发热咳嗽，长期卧床所导致，属于一过性因素，目前骨折及肺部感染已经恢复，危险因素已经解除，建议其抗凝疗程为3个月。
本病例为社区活动性肺炎及尿路感染合并DVT患者使用抗凝药物后出现血尿的案例，经排查和分析，考虑其出现血尿的原因与其自身的疾病（尿路感染）及使用对凝血功能有影响的药物（利伐沙班及头孢哌酮钠舒巴坦钠）有关。尿路感染为可逆性的出血危险因素，经抗感染治疗好转后可以消除，而在药物的选用上，特别是对于这类有出血风险的患者，应注意避免联用对凝血功能有影响的药物，以防止出血事件的发生。因此患者在使用抗凝药物治疗前及治疗过程中应注意评估出血风险，纠正可逆的出血危险因素，注意药物对疾病本身的影响以及药物之间可能存在的相互作用，以确定适当的治疗方案，保证患者的用药安全、合理、有效。
来源人卫药学 节选自《抗血栓药物治疗典型病例解析》
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