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血管扩张剂在慢性心衰中的应用

2020-12-28作者：壹声经验

其他心血管疾病原创

作者：哈尔滨医科大学附属第二医院张瑶

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统，联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。

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ACEI（Ⅰ，A）

ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状，增加运动耐力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。

用法

尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

ARB（Ⅰ，A）

ARB耐受性良好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦被证实有效降低死亡率和病残率的相关证据最为充分。

用法

从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。

ARNI（Ⅰ，B）

ARNI可同时抑制脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ 1型受体，代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。沙库巴曲进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂。PARADIGM-HF试验显示，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦钠组心血管死亡风险降低20%，心衰住院风险降低21%。

脑啡肽酶能催化利钠肽和血管紧张素等肽类降解。利钠肽可以促进尿钠排泄、舒张血管、拮抗RAAS，也可以抑制交感神经兴奋，对改善心衰有益。脑啡肽酶抑制剂能够抑制脑啡肽酶水解利钠肽，增加利钠肽水平。但由于脑啡肽酶还有降解血管紧张素的作用，因此脑啡肽酶抑制剂也使血管紧张素Ⅰ和Ⅱ的浓度升高，增加心脏负荷。而ARNI既能发挥利钠肽的有利作用，又能抑制血管紧张素的不利作用，从而达到治疗心衰，改善预后的目的。

用法

指导患者停用ACEI/ARB改为服用ARNI时应注意：前血压需稳定，如服用ACEI，应停用ACEI 36小时。根据血压情况小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级）、年龄≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。

表慢性HFrEF常用的肾素-血管紧张素系统抑制剂及其剂量

	药物	起始剂量	目标剂量
A C E I	卡托普利	6.25 mg，3次/d	50 mg，3次/d
	依那普利	2.5 mg，2次/d	10 mg，2次/d
	福辛普利	5 mg，1次/d	20~30 mg，1次/d
	赖诺普利	5 mg，1次/d	20~30 mg，1次/d
	培哚普利	2 mg，1次/d	4~8 mg，1次/d
	雷米普利	1.25 mg，1次/d	10 mg，1次/d
	贝那普利	2.5 mg，1次/d	10~20 mg，1次/d
A R B	坎地沙坦	4 mg，1次/d	32 mg，1次/d
	缬沙坦	40 mg，1次/d	160 mg，2次/d
	氯沙坦	25~50 mg，1次/d	150 mg，1次/d
ARNI	沙库巴曲缬沙坦	25~100* mg，2次/d	200 mg，2次/d

注：* 能耐受中/高剂量ACEI/ARB（相当于依那普利≥10 mg、2次/天，或缬沙坦≥80 mg、2次/天）的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片规格：50 mg（沙库巴曲24 mg/缬沙坦26 mg），100 mg（沙库巴曲49 mg/缬沙坦51 mg）

其他药物

对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。在慢性心力衰竭的治疗中并无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。硝酸酯类药物常被用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，但治疗慢性心力衰竭，尚缺乏证据。硝酸酯类药物和肼屈嗪联用可能对非洲裔美国人有益（A-HeFT试验），这两种药物在中国慢性心力衰竭患者中是否同样可以获益，尚无研究证据。

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