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肥胖的危害得到越来越多人的认识，人们出于对“美”、对“健康”的追求强迫自己越来越瘦。但物极必反，体形消瘦往往意味着摄入的营养物质不足，或者体内的营养物质没有被很好地利用。糖尿病患者体型只有不胖、不瘦，刚好适中，才是最好的。有研究认为，体重过低与过早死亡的风险增加相关，此外，还可损害免疫功能、增加感染风险、增加骨质疏松和骨折风险、增加肌少症风险等。

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医学上，以体质指数（BMI）作为判断胖瘦的标准，通过体重（千克，kg）÷身高（米，m）的平方，可以得到BMI。根据我国体质指数评判标准，正常BMI为18.6～23.9 kg/m²，如BMI≤18.5则定义体重过低。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，体重47kg，BMI=47÷1.6÷1.6=18.4kg/m²，属于体重过低。

也可通过理想体重（IBW）来衡量身体胖瘦程度。IBW可用以下公式粗略计算：男性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.95，女性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。一般认为IBW±10%范围内为正常，低于正常的10%～20%为消瘦，低于正常的20%以上为明显消瘦。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，IBW=（160-100）×0.9=54kg，实际体重47kg，低于IBW的13%，属于消瘦范畴。

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•  高血糖控制不佳：糖尿病的典型症状“三多一少”中的“一少”指的就是体重减轻，即消瘦。因此，如糖尿病患者发现近期体重明显减轻，首先需加强血糖监测，排除血糖控制不佳的原因。

• 热量摄入不足：过于严格的饮食控制，也会导致体重下降，并且常常合并低血糖和营养不良，这对身体的损伤丝毫不亚于高血糖。糖友们主食可以适当少吃，但不要一点都不吃，并强调摄入升糖指数低的碳水化合物；其他营养物质，如蛋白质、脂肪、维生素和微量元素，也都要适量摄入。中国2型糖尿病防治指南建议糖尿病患者三大营养物质的比例为：碳水化合物50%~65%、蛋白质15%～12%、脂肪20%～30%；不推荐糖尿病患者长期接受极低能量(<800千卡/天)的营养治疗。

• 正在应用某些可减轻体重的降糖药物：如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制剂（如恩格列净、卡格列净、达格列净）。上述不少药物在心肾保护上有较好的表现，但对于基础体重本身偏轻的患者，应谨慎应用。

• 如上述原因均能排除，建议在专科医生的指导下排除其他可导致体形消瘦的全身性疾病的影响，如消化不良、慢性腹泻、甲亢、肺结核、恶性肿瘤等。

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是使用最早、应用最广的口服降糖药物，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素以降低血糖，代表药物有格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪控制片、格列本脲、格列喹酮。增加体重是该药的缺点之一，但对于体形消瘦的糖尿病患者而言，可反其道而行之，利用其增加体重的特点。需注意的是，使用该类药物发生低血糖风险较高，用药期间需规律进餐。

也属于胰岛素促泌剂，代表药物有瑞格列奈、那格列奈等。相比于磺脲类，该类药物使用方式更方便灵活，餐时即服，增加体重、导致低血糖的风险也更小。

胰岛素抵抗是2型糖尿病发生发展的重要原因，噻唑烷二酮类降糖药物可有效改善胰岛素抵抗。代表性药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物也可引起体重增加，且单独使用不会引起低血糖。由于该药可导致水钠潴留、引起水肿，心功能不全患者应慎用或禁用。

DPP-4抑制剂是二肽基肽酶4抑制剂的简称，通过抑制DPP-4、升高内源性GLP-1水平，进而增强胰岛素分泌、同时抑制胰高血糖素分泌，调节血糖稳态。代表性药物有维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。该类药物对体重没有明显的影响。由于DPP-4抑制剂通过葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，当机体处于低血糖时不刺激胰岛素分泌，因此大大减少低血糖风险。而且该类药物每日给药1-2次，用药方便，服药时间不受进餐影响，整体安全性也较好，是体形消瘦的2型糖尿病患者的选择之一。

众所周知，胰岛素是降低血糖的重要激素，但胰岛素的作用远不止降糖，它是全面促进机体合成代谢的唯一激素，可同时促进糖原、蛋白质和脂肪的合成，促进机体的生长。因此，体形消瘦的糖尿病患者可尝试应用合适剂量的胰岛素达到改善血糖、增加体重的双重目的。根据作用时间长短，胰岛素有不同制剂类型，患者应在医生的指导下掌握不同制剂正确的注射时间、注射方式、注射剂量，以减少低血糖、皮肤脂肪萎缩、皮下硬结等不良反应。

上面介绍的5类药物均能有效改善高血糖，且有不同程度改善体形消瘦的作用。但从减少糖尿病并发症的角度，GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制剂（如恩格列净、卡格列净、达格列净）是目前“心肾界”的明星药物，但二者均会引起体重显著降低。对于体形消瘦的糖尿病患者而言，既需要维持相对理想的体重、避免体重进一步下降，也需要减少远期心脏和肾脏并发症，因此可在医生的指导下，进行不同种类药物的优化组合，以达到“鱼和熊掌兼得”的结果。

回到王奶奶的问题：

我们保留了王奶奶的二甲双胍，暂停达格列净，由于空腹血糖仍高，加用了甘精胰岛素 每晚一次 皮下注射治疗。同时住院期间进行了甲亢、恶性肿瘤的筛查，没有阳性的发现。

3个月后：

总之，2型糖尿病患者的治疗应遵循个体化原则，综合考虑体型、低血糖风险、并发症情况、肝肾功能、药物费用等多因素进行药物选择，维持体重在理想体重±10%范围内为最佳。不胖、不瘦，刚刚好，这才是最健康的选择。