壹生资讯-内镜随访还是外科手术？恶性息肉患者如何选择最优治疗手段？| 指南共识

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内镜随访还是外科手术？恶性息肉患者如何选择最优治疗手段？| 指南共识

2022-02-16作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

结直肠恶性息肉

结直肠癌大部分是由结直肠息肉发展而来。当部分结直肠息肉的基因突变逐渐积累即发展为高级别上皮内瘤变并最终形成黏膜下浸润癌。据文献报道，在结直肠息肉中癌变的发生率约为0.2%~5%。与以日本为代表的亚洲国家的观念不同的是，欧美国家认为侵犯黏膜下层组织方能定义为癌，而结直肠恶性息肉特指癌细胞侵犯黏膜下层但未侵犯至固有肌层的结直肠病变。最近美国结直肠癌多协会工作组（US-MSTFCC）发布了结直肠恶性息肉识别与管理策略的指南，本文将对其内容进行部分摘译与解读，以期为指导结直肠恶性息肉的临床诊治提供参考。

一、背景

结直肠恶性息肉是临床结直肠癌的早期形式。在大部分患者中肿瘤组织侵犯黏膜下层即会引起潜在的淋巴和血行转移，而转移的风险往往与病变的一些内镜和组织学特性密切相关。

临床中常常会遇到内镜下切除的结直肠息肉若存在黏膜下浸润时是否需要追加外科手术的问题。部分恶性息肉可经内镜完全切除，因肠壁及邻近淋巴结残留的风险非常低，而亦有一些恶性息肉在内镜下切除后最好追加外科手术，因为存在残留和（或）淋巴结转移的高风险。对于恶性息肉患者选择最优的治疗手段（内镜随访还是外科手术）可以最小化残留与复发的风险并避免不必要的手术。

US-MSTFCC指南的目的即为指导临床内镜医师如何评估病变与癌相关的内镜下特征，探讨恶性息肉经内镜下切除后是否追加手术的影响因素，并讨论这些因素如何指导内镜治疗策略。

二、方法

该指南通过检索1980年1月至2018年12月的英文文献，经过美国胃肠病学院（ACG）、美国胃肠病协会（AGA）和美国胃肠内镜协会（ASGE）多协会讨论通过并发布。证据质量和推荐强度根据GRADE系统分级（表1）。

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该指南针对临床常见的6大关键问题，推荐意见以问答的形式呈现。这些问题涵盖三大方面，一是内镜下如何识别存在黏膜下深层浸润的结直肠息肉，此类息肉应当直接外科手术；二是当发现高危黏膜下浅层浸润的结直肠息肉时最优的内镜下切除技术和标本处理方法；三是对于内镜下切除的息肉当发现存在黏膜下浸润时如何权衡手术的风险获益。值得注意的是，该指南不包含炎症性肠病相关息肉的处理内容。

三、结直肠恶性息肉的定义

指存在肿瘤黏膜下浸润但未侵及固有肌层的结直肠息肉性病变（包括平坦型病变），亦称为黏膜下浸润息肉。根据维也纳分类系统，结直肠恶性息肉属于5.2类(表2)。

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根据AJCC第八版TNM分期系统结直肠恶性息肉属于pT1期（图1）。在AJCC分期系统与NCCN指南中，高级别上皮内瘤变、局限于黏膜层与黏膜肌层的结直肠癌为Tis期，即称为“原位癌”。该指南认为，在临床诊疗工作中应区分“原位癌”“黏膜内癌”与“癌”的概念，因前两者不具备侵袭性，内镜下可完整切除且复发与转移风险极低，若与“癌”混淆易导致不必要的外科手术。

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