1. 患者：患者女，36岁，农民工。

2. 主诉：因“反复腰痛7年，再发伴行走困难1月”于2021-8-31入院。

3. 现病史：

患者2014-3无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴双下肢的麻木疼痛感，无发热、头痛、关节痛、皮疹。到厦门市第一人民医院就诊做腰椎MRI检查考虑为腰椎肿瘤可能。随后患者转到上海市某医院进一步检查，2014-4-25外院行血常规白细胞5.67 x 10⁹/L，中性粒细胞比例59.5%，淋巴细胞30.2%，嗜酸性粒细胞1.8%，血红蛋白139 g/L，血小板193 x 10⁹/L。肝功能ALT 108 U/L， AST 70.9 U/L，HBsAg( +)， HBeAg( +)， HBcAb(+)。CRP 13.4 mg/L，血沉52 mm/L。查胸部CT未见异常，腰椎CT示L5椎体及附件弥漫性骨质破坏为主伴椎体塌陷，椎旁组织肿块形成。腰椎MRI示L5骨质破坏伴相应椎管狭窄，考虑肿瘤病变。PET-CT示：L5占位病变，压迫脊髓神经，双肺小结节。考虑诊断腰椎占位病变：肿瘤？结核？脓肿？2014-5-14外院行“腰椎病灶清除术+腰后路减压融合内固定术”，术后病理考虑寄生虫感染，倾向于细粒棘球蚴病。出院后嘱口服阿苯达唑 2片 qd，服用一月停一月持续2年后患者自行停药。

2017-11患者再次出现腰痛症状，到上海市某医院就诊，入院查血常规：白细胞6.16 x 10⁹/L，中性粒细胞61.4%，血红蛋白129 g/L，血小板253 x 10⁹/L。肝功能ALT 15.7 U/L，AST 5.8 U/L，白蛋白29.7 g/L。2017-11-14外院行腰椎CT：L5、S1-S2广泛骨质破坏伴软组织肿块，L3-S1内固定，内固定右侧金属杆于L5水平断裂。2017-11-15行腰椎MRI：L4-S4广泛骨质破坏伴软组织肿块，L3-S1内固定。排除禁忌后患者于2017-11-24行“全麻下腰骶椎内固定返修，腰椎骨盆重建，自体腓骨植骨术”，术后给予“吡喹酮”1.2 g  tid x 3 d 一个疗程的治疗，每半年服用一个疗程直至2021-6-13结束约7个疗程。2021-8患者再次出现腰痛伴双下肢疼痛麻木及行走不稳，休息后症状不能缓解到医院就诊。为进一步诊治，遂于2021-8-31收住我科病房。患病以来，患者精神好，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显下降。

4. 既往史：生于江西省上饶市，农民工，发病前长期在福建厦门打工。2014-4发现乙肝大三阳，服用1月恩替卡韦后自行停用。否认吸烟、酗酒、过敏史。   

1. 体格检查

T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：122/76 mmHg

全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛。腰背部可见手术疤痕，腰部活动受限，双下肢肌力4级，感觉、肌张力、腱反射正常，病理征阴性。

2. 辅助检查及实验室检查

血常规：11.12x10⁹/L↑，中性粒细胞%：77.7%↑，嗜酸性粒细胞比例2.3%；

血红蛋白：136 g/L，血小板计数：346x10⁹/L；

C反应蛋白：31.70 mg/L；血沉：68 mm/h；降钙素原：0.03 ng/L；

血培养：阴性，抗HIV：阴性，G试验：阴性，GM试验：阴性，血T-SPOT：阴性，血EBV DNA：阴性，血CMV-DNA：阴性；

肾功能：尿素氮4.0 mmol/L，肌酐39 μmol/L；电解质:钠135 mmol/L、钾3.8 mmol/L。肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA153、CA199、CA724、神经元特异性系醇酶、鳞癌相关抗原均无增高。自身抗体谱ANA阳性（1:100），Ro-52抗体74阳性，双链DNA抗体、ENA抗体、SM、nRNP/Sm、组蛋白、核糖体p蛋白、线粒体M2等均为阴性，pANCA、cANCA阴性。

颈部+浅表淋巴结+腹部超声：右侧甲状腺结节，TI-RADS3类，双侧甲状旁腺未显示。颈部、腋下、腹股沟及后腹膜膜大血管周围未见肿大淋巴结显示。胆囊肿大、胆囊结石，肝、胰腺、肾、输尿管、膀胱未见异常。

胸椎MRI：T7以下椎体广泛骨质破坏，椎旁及椎管内多发不规则异常信号，椎管狭窄，T10节段脊髓受压明显。（图1)

图1 胸椎MRI

腰椎MRI：腰骶椎广泛骨质破坏，L3-S1术后内固定。椎管内硬脊膜外不规则囊样异常信号，致椎管狭窄。（图2）

图2 腰椎MRI

PET-CT检查：多发胸椎、腰椎、骶椎及双侧髂骨骨质改变， 部分骨病变周围软组织肿胀，腰大肌旁淋巴结，伴FDG代谢不同程度增高，考虑炎性病变可能大。全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。

头颅增强MRI未见异常，肺CT未见异常。                                

3. 初步诊断

4. 鉴别诊断：

患者青年女性，起病缓，病程长。以反复发作的腰部疼痛伴双下肢的运动障碍为主要表现，无发热、盗汗、消瘦、关节肌肉疼痛、皮疹、大小便障碍，结合临床表现及化验检查对于脊柱多发骨质破坏及椎旁椎管异常信号需作如下考虑：

(1) 感染性疾病：

a. 寄生虫感染：患者既往脊柱病理检查提示寄生虫性病变（细粒棘球蚴病？），但患者无牧区旅居史及食用生牛羊肉的流行病学史，血常规嗜酸性粒细胞比例不高，手术后阿苯达唑及吡喹酮两次长疗程驱虫治疗后一般寄生虫病很难复发，可复查寄生虫抗体，必要时活检再送病理。

b. 细菌感染：患者血分析白细胞总数轻度增高，血沉及CRP增高，PCT无明显增高，无发热、畏寒等感染中毒症状，既往手术病理未见化脓性病变。可再送血尿培养寻找外围潜在病原学依据，必要时再度活检送骨组织培养。

c. 结核感染：患者无发热、盗汗消瘦等结核中毒症状，肺CT未见原发肺结核病灶，脊柱旁无冷脓肿形成。既往腰椎手术后病检未见慢性肉芽肿、干酪样坏死等符合结核的病理改变，结核感染T细胞检测阴性，但需排除T-spot阴性的结核感染可能。

d. 真菌感染：患者青年女性，无长期使用激素、肿瘤、HIV感染等免疫力低下的基础疾病，真菌免疫学检查均为阴性，既往手术病理未见真菌菌丝等病变，必要时活检送检标本。

(2) 风湿免疫性疾病：患者无发热、四肢关节无晨僵、变形、无肌肉痛、肾功能损害等结缔组织疾病表现、自身抗体谱检查未见有临床意义的异常，骶髂关节CT未见异常。

(3) 肿瘤性疾病：患者青年女性，病程长达7年，无消瘦、纳差等肿瘤恶病质表现，既往手术病理未见肿瘤病变，全身PET-CT未见肿瘤可疑病变，肿瘤标志物未见明显异常。

2021-9-7排除禁忌后再次行“胸腰椎后路椎板切除减压+硬膜外病损切术

胸椎病灶病理：寄生虫感染（裂头蚴）；

腰椎术后椎管内占位组织送NGS：曼氏迭宫绦虫序列数8038，相对丰度100%；HBV-DNA序列数4，相对丰度80%。

出院诊断：

1.曼氏裂头蚴病累及胸腰骶椎体、椎管及椎旁组织；

2.脊柱腰骶椎内固定返修+腰椎骨盆重建+自体腓骨植骨术后；

3.慢性乙肝病毒感染；

4.右侧甲状腺结节；

5.胆囊肿大、胆囊结石。

治疗：

吡喹酮片，1.4 g tid （75 mg·kg^-1d^-1，分三次口服）×10天为一疗程，每月重复一个疗程，疗程至少三个月，定期复查脊柱CT或者MRI，肝肾功能、 HBV-DNA定量及肝胆B超。

1. 本病例是以长期腰痛伴下肢运动及感觉功能障碍为主要表现，影像学检查主要为脊髓的占位病变和脊柱的骨质破坏，最初经手术病理诊断为寄生虫感染，从后来病程迁延的经历上看，考虑患者可能感染的是较为罕见的可以嗜骨的增殖型裂头蚴，这也影响到手术后抗寄生虫方案的疗效。

2. 当患者抗寄生虫治疗效果不佳时，我们需要排除其他病原体引起的感染性疾病和非感染性疾病。在排除其他疾病可能之后，尽可能地明确寄生虫的类属，从而选择适合的药物的和疗程。除了手术彻底清除裂头蚴虫体外，高剂量吡喹酮和长疗程治疗直至影像学病灶吸收对于彻底治愈毒力强的增殖型裂头蚴至关重要。

我们对于寄生虫感染的认识从很早就开始积累，但是对于具体寄生虫类别的认识仍多依赖于形态学的分类，这与细菌感染中我们利用各种先进的检验手段可以将病原体区分到具体的种属还是有相当的距离的。同时，新型抗寄生虫药物的研发进展不多，我们手头的武器可能与几十年前的前辈们没有太大的差别。这时，用好手头的武器就显得格外重要，哪一类感染需要更长的疗程、更大的剂量都与精准诊断有关。更精准地识别病原体，识别是何种寄生虫，更准确地定位感染部位，显然可以为取得更好的疗效打下一个坚实的基础，这个病例，就是个很好的证明。

增殖型裂头蚴病（proliferative sparganosis）

人感染裂头蚴有两种类型，分为非增殖性裂头蚴（non-proliferative sparganosis ）和增殖性裂头蚴（proliferative sparganosis）。非增殖性裂头蚴占绝大多数，主要在东亚和东南亚（中国、日本、韩国、中国台湾和泰国) 流行。而增殖性裂头蚴致病性强，可广泛破坏人体器官组织，被侵犯组织往往呈蜂窝状及结节状，导致患者全身和器官衰竭死亡，如不及时治疗病死率很高。目前增殖性裂头蚴感染仅在亚洲（日本、中国台湾、泰国）有零星报道。2019年日本学者对从1905年到2019年来关于增殖型裂头蚴的病例报道进行了文献复习，发现增殖性裂头蚴感染的病死率高达55.6%。其中4例病人报道了裂头蚴侵犯骨骼的情况，分别累及了腰椎、骨盆、胫骨和肱骨从而引起病理性骨折。

增殖型裂头蚴病临床分型分为皮肤型和内脏型，一般两种临床类型很少同时发生在一个患者上。皮肤型表现为广泛分布的结节，而内脏增殖型裂头蚴主要是对内脏器官、神经系统的广泛破坏，偶尔侵犯骨骼。内脏型裂头蚴外观变化多端，可以是常见的白色条带状，也可表现为球状或蛋状形式，有时有外表的出芽。由于增殖型裂头蚴的多形态性通过形态学检查诊断的有时是困难的，DNA 测序是明确诊断罕见增殖裂头蚴的重要手段。由于其不典型的症状以及用于特异性检测裂头蚴的实验室方法有限，经常被误诊。病理活检组织中查到裂头蚴是确诊裂头蚴的依据，然而由于虫体的迁移和经过治疗后在病灶组织中往往找不到裂头蚴虫体。裂头蚴抗体的血清学检查有较高的敏感性和特异性，但可能存在感染早期假阴性以及与其他寄生虫发生交叉反应的主要缺点。此外，当寄生虫被纤维组织包围或变成钙化结节时，血清抗体水平在感染后期会降低导致显示假阴性结果。由于传统的病理检查和血清学检查对裂头蚴检测效能的缺陷和不足，迫切需要新的检测手段进行确诊。新的二代测序（NGS）技术可对广泛的病原体检测，而不管微生物的类型（病毒、细菌、真菌和寄生虫），甚至可以用于识别新病原体，另外一个重要优势是它可以不需要事先知晓特定病原体而进行检查，所以NGS是检测少见的增殖型裂头蚴的重要手段。NGS技术虽然优势明显，但也应注意其局限性。比如试剂和测试环境中的微生物基因干扰病原学的诊断；寄生虫与人类基因组之间存在同源序列，用于过滤人类序列的人类数据库存在个体差异，可能导致人类基因序列去除不完全，因此，一些残留的人类基因序列片段可能会测试出一些寄生虫的基因结果导致假阳性。对于增殖性裂头蚴的感染，外科手术尽可能完整地切除感染灶比内科抗寄生虫治疗的意义更大。

作者：李廷东 四川宜宾市第二人民医院感染二科 华山培元学员

巨默涵 华山医院抗生素研究所

本文转发自华山抗生素所