查体：右上腹轻压痛，其他无明显阳性体征

实验室检查：

血常规: WBC 5.88x10^9/L, Hb 143g/L, PLT 198x10^9/L

肝功能: ALB 37g/L, TBIL 8.8umol/L, ALT 57U/L, AST 32U/L

凝血全套：PT 12.3s，INR 1.18

乙肝两对半：HBsAg （+），HBeAb （+）， HBcAb （+）

PIVKA-II：27mAU/ml

AFP： 5.8ng/ml

HBV-DNA：1.38E+05IU/ml

ICGR15 ：24.4%

胃镜：食道下段、胃底静脉轻-中度曲张

影像学检查：

MRI：

入院诊断：

1.原发性肝癌（右，多发）伴门静脉右支癌（BCLC C期，中国2017版规范Ⅲa期）

2.乙型肝炎肝硬化

3.门静脉高压症

治疗方案：

BCLC肝癌治疗选择：

2017版:中国肝癌分期方案和治疗选择

治疗选择：

2016.02.03 恩替卡韦 0.5mg  qd、槐耳颗粒1包  tid 

2016.02.06 索拉非尼 400mg  bid

肝切除术：

肿瘤评估：

Ⅲa期（中国2017版规范）

数目＞3枚，但局限在右半肝

合并门静脉右支癌栓（程氏Ⅱ型）

方案：右半肝切除术

肝功能储备评估：

肝硬化

Child A级

ICGR15：24.4%

残肝体积（RLV）：482ml

RLV/SLV ： 35%

肝功能储备不足，无法耐受右半肝切除术

2018版:肝癌合并门静脉癌栓治疗选择

放射治疗：

抓大放小，各个击破，擒贼先擒王

首先解决最紧迫的问题：门静脉右支癌栓

适当放弃某些靶区：右肝膈顶癌灶及胆囊旁癌灶

降低正常肝受量，减少副作用

物理计划更容易实现

调强放射治疗：

剂量：肝中央区主灶+门静脉癌栓 2.2Gy/次，1次/日，共25次（2016.02.15起）

2016.02.15：

2016.04.18：

放射治疗联合TACE

纳入17篇文献（5篇RCT，12篇nRCT），共计1476例病例，比较放疗联合TACE与单纯TACE治疗不可切除的肝癌的疗效。

结论：放疗联合TACE较单纯TACE明显提高患者生存率及肿瘤局部控制率。

纳入12篇文献（12篇回顾性队列研究，3篇前瞻性研究），共计2359例病例，比较不同治疗方法治疗伴门静脉癌栓的肝癌的疗效。

结论：放疗联合TACE或肝动脉灌注化疗可改善生存率。

HAIC, hepatic arterial infusion chemotherapy; SBRT, stereotactic body radiotherapy;

TACE, transarterial chemoembolization; RT, radiotherapy.

TACE：

2016.04.19（放疗后1m）

血常规:WBC 4.99x10^9/L,  Hb 145g/L, PLT 138x10^9/L

肝功能:ALB 38g/L, TBIL 19.2umol/L, ALT 54U/L, AST 53U/L

PIVKA-II: 36mAU/ml

AFP: 4.6ng/ml

HBV DNA: <500IU/ml

2016.04.23 第一次TACE  

碘油6ml，5-Fu 500mg，奥沙利铂200mg

 协同放疗治疗癌灶

 显示肿瘤定位

 避免遗漏肿瘤

 减少热沉效应（若行射频消融）

右肝膈顶癌灶射频消融治疗：

2016.05.27 （TACE后34d）

静脉麻醉下行“彩超引导经皮右肝癌射频消融术”

2016.05.25：

2016.07.15

2016.05.30（第一次TACE后37d）

血常规:WBC 5.62x10^9/L,  Hb 133g/L, PLT 146x10^9/L

肝功能:ALB 37g/L, TBIL 16.8umol/L, ALT 48U/L, AST 49U/L

PIVKA-II: 33mAU/ml

AFP: 5.8ng/ml

HBV DNA: <500IU/ml

2016.06.01 第二次TACE  

碘油6ml，5-Fu 500mg，奥沙利铂200mg

 观察射频消融后癌灶情况

 观察有无新发癌灶

右肝胆囊旁癌灶γ刀治疗：

2016.07.27-2016.08.05（放疗后5m）

外院行γ刀治疗，剂量：522cGy/F×10F/11D

2016.07.15：

2016.10.12：

2016.10.12 （放疗后8m）

MRI: 胆囊旁癌灶仍有活性

血常规:WBC 3.7x10^9/L,  Hb 128g/L, PLT 113x10^9/L

肝功能:ALB 35g/L, TBIL 16.4 umol/L, ALT 46U/L, AST 47U/L

PIVKA-II: 65mAU/ml

AFP: 4.2ng/ml

HBV DNA: <500IU/ml

肺部CT: 右肺转移癌

右肝胆囊旁病灶/右肺转移癌粒子植入术：

2016.10.20 CT引导下行“右肝癌、右肺转移癌碘125粒子植入术”

2016.10.12：

2016.12.07：

2017.03.09：

2018.03.08 （放疗后23m）

血常规:WBC 5.46x10^9/L,  Hb 163g/L, PLT 168x10^9/L

肝功能:ALB 43g/L, TBIL 14.5 umol/L, ALT 43U/L, AST 25U/L

PIVKA-II: 61mAU/ml

AFP: 3.5ng/ml

ICGR15:10.7%

HBV DNA: 未检测到病毒核酸

MRI: 右肝萎缩，左肝代偿性增大；左肝占位，考虑肝癌复发

左肝癌粒子植入术：

2018.03.14 CT引导下左肝癌碘125粒子植入术

2018.03.08：

2018.04.26：

2018.11.15 （放疗后32m）

血常规:WBC 5.39x10^9/L,  Hb 151g/L, PLT 154x10^9/L

肝功能:ALB 42g/L, TBIL 13.9 umol/L, ALT 50U/L, AST 34U/L

PIVKA-II: 64mAU/ml，AFP: 3.5ng/ml

HBV DNA: 未检测到病毒核酸

MRI: 肝右后叶异常强化影

TACE：

2018.11.28

血常规:WBC 5.57x10^9/L,  Hb 158g/L, PLT 160x10^9/L

肝功能:ALB 49g/L, TBIL 17.9 umol/L, ALT 55U/L, AST 34U/L

凝血功能: PT 13.1s, INR 1.00

2018.11.29 第三次TACE  

碘油5ml，5-Fu 500mg，阿霉素10mg，

奥沙利铂100mg，明胶海绵颗粒(300-560μm)0.3瓶

 确定及治疗可疑癌灶

 观察有无其他癌灶

2019.01.17 （放疗后34m）

肝功能: ALB 45g/L, TBIL 13.4umol/L, ALT 32U/L, AST 30U/L

PIVKA-II：29mAU/ml，AFP： 3.7ng/ml

2019.05.06 （放疗后37m）

肝功能: ALB 43g/L, TBIL 15.0umol/L, ALT 47U/L, AST 29U/L

PIVKA-II：51mAU/ml，AFP： 3.7ng/ml

RF+粒子植入术：

2019.09.12 CT引导下左肝癌碘125粒子植入术+右肝癌射频消融、碘125粒子植入术

肝癌综合治疗史：

2016.02.03  恩替卡韦抗病毒、槐耳颗粒抗肿瘤治疗

2016.02.06  索拉非尼

2016.02.15  调强放疗

2016.04.23  TACE 

2016.05.27  彩超引导经皮右肝癌射频消融术

2016.06.01  TACE

2016.08.13  右肝癌伽马刀治疗

2016.10.20  CT引导下“右肝癌、右肺转移癌碘125粒子植入术”

2018.03.14  CT引导下“左肝癌碘125粒子植入术”

2018.11.29  TACE

2019.09.12  CT引导下“左肝癌碘125粒子植入术+右肝癌射频消融、碘125粒子植入术”

肝癌MDT模式：

初次发病即发现肝癌多发且合并门静脉右支癌栓，但依照原发性肝癌治疗规范经多学科综合诊疗（外放疗、TACE、射频、内放疗、索拉非尼、中药等）3y，取得了良好的治疗效果；

综合序贯治疗时需抓住主要矛盾，解决最关键问题，本例治疗决定性的步骤为调强放疗，首先利用放疗处理门静脉右支癌栓及肝中央区癌灶，再联合TACE加强癌灶治疗的彻底性；

放疗后右肝萎缩，左肝代偿性增大，ICGR15下降，在维护肝脏储备功能、保证生存质量的基础上选择其余癌灶的治疗；

虽为高危复发者，但复发灶/转移灶为单发，病人肝功能储备可耐受综合序贯非手术治疗，有治疗手段的选择空间；

治疗过程中肿瘤分期历经Ⅲa期→Ⅱa期→Ⅲb期→Ⅱa期，提示肝癌的原发灶和不同转移灶之间存在内部异质性，在疾病进程中肿瘤生物学行为可能发生改变，使肝癌治疗更为复杂，为肝癌精准治疗带来极大的挑战；

肝癌MDT模式通过充分理解肝癌生物学特性，掌握肝癌有效治疗方法，采取合理、针对性的个体化综合治疗，从而在保证医疗安全的前提下使病人获得最佳疗效，需要首席医疗专家对疾病的深刻理解。

问题：

该患者如何选择治疗方式？

放疗与TACE的治疗顺序，外放疗和内放疗的选择？

有临床研究显示索拉非尼+外放疗疗效未有提高，而不良反应增加，在现实中如何选择？

对肝边缘区肿瘤的处理方式？

索拉非尼在明确肝癌突破情况下是否改用瑞戈非尼？