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急性基底动脉闭塞血管内治疗的全国前瞻性登记研究

2021-05-27作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

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背景：

急性基底动脉闭塞(BAO)是一种潜在的灾难性疾病，占所有缺血性卒中的1%，占大血管闭塞性(LVO)卒中的5%。尽管最近在急性卒中治疗方面取得了进展，但多达68%的急性BAO患者死亡或仍然严重残疾。虽然静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)仍然是急性缺血性卒中(AIS)的一线治疗，其获益受到治疗时间窗较短和LVO卒中再通受限的阻碍。

尽管自2015年以来几项大型RCT试验证实了取栓治疗在前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中中的安全性和有效性。但是，后循环取栓治疗的高级别证据仍然缺乏。

来自陆军军医大学附属医院（重庆新桥医院）神经内科主任杨清武教授研究团队联合全国47家医院共同开展的一项急性基底动脉闭塞（BAO）血管内治疗多中心临床登记研究（the EVT for Acute Basilar Artery Occlusion Study，BASILAR），在2020年国际卒中大会上公布了其研究结果，并在线发表于2020年2月20日的JAMA Neurology杂志上。该研究旨在评估血管内治疗（EVT）对急性BAO患者的安全性和有效性。

重要性：

最近，一些随机临床试验已经证实了血管内治疗(EVT)急性前循环缺血性卒中的安全性和有效性。然而，急性基底动脉闭塞(BAO)患者是否能从EVT中获益仍不确定。

目的：

探讨EVT与急性BAO患者临床结局的关系。

设计、设置和参与者：该研究为全国多中心前瞻性登记的非随机队列研究，于2014年1月至2019年5月期间在中国15个省47个综合卒中中心进行，连续纳入急性症状性、影像学确诊的BAO患者。将24小时内出现闭塞的急性BAO患者分为标准内科治疗组（standard medical treatment，SMT）+EVT组或单纯SMT组。

主要结局和方法：

单纯SMT组接受按指南推荐的药物治疗，例如应用rt-PA或尿激酶进行静脉溶栓、抗血小板药物、抗凝药物等单独或联合治疗。SMT+EVT组在标准内科治疗基础上进行EVT治疗，其中EVT治疗包括采用支架取栓或血栓抽吸、球囊血管成形术、支架置入术、动脉内溶栓等单独或各种联合治疗。主要终点是在90天时mRS评分的改善，次要终点是90天内良好功能预后率（mRS≤3分）。安全终点包括48h内神经影像证实的症状性脑出血和90天内的死亡率。

结果：

该研究共评估了1254例患者，最终纳入829例患者[其中男性612例，占比73.8%；中位年龄为65岁（57~74岁）]进行分析。其中，血管内治疗组647例，单纯内科治疗组182例。EVT可显著改善BAO患者90天功能结局[校正后总体OR 3.08,（95% CI, 2.09~4.55）;P<0.01]。此外，EVT组90天良好功能预后（mRS≤3分）比例显著增加[32.0%对9.3%，校正后OR 4.70, （95% CI, 2.53~8.75）;P<0.001]，90天死亡率较低[46.2%对71.4%，校正后OR 2.93,（95% CI,1.95~4.40）;P<0.001]。但EVT组症状性脑出血增加[45/636（7.1%）对1/182（0.5%）;P<0.001]。

结论及相关性：

在急性基底动脉闭塞患者，相比单纯药物治疗，在24小时内实施EVT可以显著改善患者功能预后和降低死亡率。

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讨论：

据我们所知，目前的分析代表了最大的前瞻性、多中心连续登记的急性症状性BAO患者。研究表明，在真实世界操作中，如果在估计的闭塞时间24小时内进行EVT治疗，AIS患者和确诊的急性症状性BAO患者在功能恢复方面显示获益。接受EVT治疗的患者在90天随访中更有可能独立行走。

在SWIFT试验中，Solitaire组比Merci组更经常实现再通(61%对24%;P＜0.001)，与Merci相比，Solitaire组有好的90天功能结局的患者更多(58%对33%;P=0.02)。随后在一项与Trevo装置的随机比较试验中也报道了与Merci装置相似的优越性。

在我们研究的EVT组中，我们观察到27.5%的患者有良好的结局(mRS 2)。尽管这似乎与其他最近的研究相比相对较低(34%~45%),包括Gory做的一个急性基底动脉闭塞血管内治疗系列病例荟萃分析，这项研究有更多的患者为大动脉动脉粥样硬化性卒中[418/647（64.6%）]，20.3%的患者mRS为2或更少。正如之前报道的，我们的研究也证实了EVT治疗急性BAO的安全性是可以接受的。目前EVT组的研究中症状性颅内出血率为7.1%,与Gory 所报道的荟萃分析中的4%(95%可信区间,2%~8%)大体相当,远低于BASICS登记所报道的14%,可能反映出今天有更高级的干预技术可用。

研究中观察到的EVT组的死亡率为46.2%，显著低于单纯SMT组的72.2%，且相对高于之前报道的机械再通后的死亡率(Kang等人的19.16%;Weber等人的41.34%;Mokin等人的21.30%;Singer等人的4.35%;Gory等人荟萃分析的23.30%)。这里观察到的高死亡率可以解释为延迟观察到的再灌注时间和脑卒中缺陷的严重程度，这两种众所周知的预后较差的因素。在我们的研究中，手术相关并发症的发生率为9.6%，与Lee等人的一项荟萃分析研究中报道的10%相当。

综上所述，我们的研究为支持对BAO引起的AIS患者在估计闭塞时间24小时内得到EVT治疗的安全性和有效性提供了证据。BASILAR研究为优化急性BAO治疗策略提供了强有力的证据支持。

来源：天坛医院神经精神医学与心理科（作者：王春雪教授团队）

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