作者：四川大学华西第四医院 杨天通

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验（Ins）是临床常见的评价血糖代谢能力的试验，用于糖尿病的诊断、分型和指导治疗。今天笔者就一例异常试验结果进行案例分析。

10月14日检验科实验室接到消化内科医生电话，某患者餐后葡萄糖、胰岛素结果异常，询问是否将0.5h与1h的样本弄混，我们首先按照以下步骤进行了确认：

1. 确认检验结果异常情况

报告结果如医生所述，1h小时各项结果均低于0.5h（见图1-2）。

图1

图2

2.确认样本采样、实验室接收时间

查询各节点样本接收时间、核收时间均无异常，排除了实验室样本弄混以及抽样时间点与医嘱要求时间不符等原因。

3.确认室内质控情况

查看当日室内质控，血糖、胰岛素、C肽质控均在控，并找出0.5h、1h样本进行复查，复查结果与报告结果相吻合，排除实验室误差。

样本采样、送检时间均符合时间逻辑。按照一般情况1h各项结果应该明显高于0.5h，为何该患者会出来这种异常结果，笔者按照以下思路进行了分析。

一、了解患者相关信息

1、询问护士站，了解患者OGTT试验前的用药情况，护士告知患者试验当天没有使用过胰岛素等降糖药，但在试验前一天（10月13日）有服用降糖药物。

2、患者病历信息：

该患者男性，47岁。现病史：患者因上腹部腹胀入我院消化内科诊治，无呕血、便血或黑便，不伴皮肤巩膜黄染、陶土色大便等不适。

曾患疾病：糖尿病病史5年，目前早晚口服津力达颗粒1袋、早中晚米格列醇片1片，早晚格列齐特片1片，自诉血糖控制尚可。

现诊断：2型糖尿病、慢性萎缩性胃炎（活动性）、幽门螺旋杆菌感染、高尿酸血症。

该患者没有进行过胃部切除手术，可排除血糖延迟型；患者血常规白细胞计数正常，可排除白细胞消耗血糖导致假性偏低；病历中提到患者长期口服降糖药物，并且在试验前一天晚上也有服用，不知服用的药物是否会对试验造成影响，笔者查询资料整理出这三种药的药效如下：

其中格列齐特缓释片药物持续时间可达24h，其药效可促进胰岛素合成，若前一晚服用，可能会对胰岛素释放试验产生影响，但是否对试验造成了实质的影响目前无法验证，笔者只能继续分析其他问题。

二、整理患者结果

因该患者结果异常，经科主任同意将样本外送检测C肽，结果如下（图3）：

图3

患者糖耐量与胰岛素释放试验的结果整理如下:

将结果绘制成折线图如下（见图4）：

图4

患者未在3h时相点进行检测，按照血糖的代谢，各项指标在2h后会称下降趋势，所以各项指标整体呈现出双峰型。

三、文献查询

带着疑问笔者查询了双峰型释放曲线的相关文献。一篇文献中提到，双峰型的胰岛素释放曲线（IRC）通常被认为是实验误差及胰岛素释放试验（IRT）的操作失误所致，而国内文献报道，接受胰岛素治疗的患者可出现双峰型IRC，而且排除上述原因后，仍有一部分不规则IRC无法解释。

该项研究对双峰组与健康对照组的胰岛素第一分泌相指标进行了对比分析（胰岛素第一分泌相指标是指糖负荷后30min胰岛素增值(△I30)、C-肽增值(△C-P30)及其与葡萄糖增值(△G30)的比值，即△I30/△G30、△C-P30/△G30，其研究发现，双峰组△I30/△G30显著高于对照组，而△C-P30/△G30显著低于对照组，0.5hC-肽与对照组差异无统计学意义，见图5。

图5

C-肽随胰岛素等分子释放，其检测不受胰岛素原的干扰。0.5hC-肽与0.5h胰岛素分泌不同步，说明双峰组患者分泌的胰岛素中含大量无降糖作用的胰岛素原，因此0.5h时相点的胰岛素峰值可能只是虚高，患者可能存在潜在的胰岛素抵抗（IR）。但该患者在我院没有进行胰岛素抗体（IA）的相关检查，笔者继续查询胰岛素抵抗的相关文献，有一项研究报道了关于2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗的预测：

该研究发现当FIns/FC-P比值>8.6或2hIns/2hC-P比值>17.8时，说明体内可能存在胰岛素抗体，比值越高，可能性越大（见图6）。

（FIns=空腹胰岛素；FC-P=空腹C肽；2hIns=2h胰岛素；2hC-P=2hC肽）

图6

因文献中C肽的检测单位为nmol/L，笔者将患者C肽结果进行了单位换算，重新整理该患者的检查结果如下（表3）。

该患者：FIns/FC-P=9.99/0.84≈11.89；2hIns/2hC-P=68.7/3.01≈22.82

该患者FIns/FC-P、2hIns/2hC-P比值均高于文献中的预测值，提示该患者可能胰岛素抗体阳性。胰岛素抗体易捕获胰岛素分子，影响其药代动力学进而导致患者血糖波动，而捕获的胰岛素分子被释放后又迅速作用，容易引起餐后或夜间血糖降低。

四、解释疑问

由此分析，患者胰岛素分泌出现双峰的原因可能为：胰岛β细胞内的酶系统因潜在的IR而损害，胰岛素原转化成胰岛素受阻，导致大量胰岛素原蓄积，而当大量葡萄糖摄入后，血糖剧烈升高，胰岛β细胞受到强烈刺激，大量胰岛素原随胰岛素入血，造成胰岛素假性升高，而C肽才代表真胰岛素降解血糖的功能。同时，胰岛素因代偿性过度释放，导致胰岛素原暂时短缺，造成胰岛β细胞储备不足，这则可能是1h胰岛素显著低于0.5h胰岛素的原因，也同样解释了为什么1hC肽低于0.5hC肽。

患者血糖出现双峰的原因可能为：二型糖尿病患者胰外组织对胰岛素的敏感性和利用下降，服糖后血糖剧烈上升，胰岛素大量分泌，并代偿释放大量胰岛素原，而胰岛素抗体捕获了部分胰岛素，使其在0-0.5h降糖作用下降，但被抗体捕获的胰岛素可能在0.5-1h被释放，更多的胰岛素作用降糖，使0.5-1h血糖出现下降。另外，因患者OGTT前一天服用了降糖药，其中格列齐特缓释的半衰期较长，还可能影响患者机体胰岛素的合成分泌以及胰外组织对胰岛素的敏感性，也可能会对试验结果产生影响。

该患者糖耐量曲线与胰岛素释放结果出现双峰原因是因为患者可能产生胰岛素抵抗，该结果提示临床医生应完善患者胰岛素抗体相关检测，警惕预防餐后低血糖和夜间低血糖事件发生，并对治疗方案作出恰当的调整。

何秋蓉主任，四川大学华西第四医院检验科

二型糖尿病患者易产生胰岛素抵抗，导致糖耐量及胰岛素释放曲线异常。检验工作者在面对临床疑问时，不应只是简单地检查质控是否在控、样本是否做错便作出回应，而应从检验全流程质量控制出发思考，立意于患者受益，给予临床科学有理的建议，与临床建立有效沟通的同时，也加深并拓展自身的专业知识。