贺XX ，男 ，51岁

病史介绍：该患者于2019年08月15日首次因“突发胸痛40分钟”入院；入院后发作室速室颤，行急诊手术进行PCI治疗；

既往病史：2017年发现高血压、2型糖尿病病史；胆囊切除14年、精原细胞瘤 ，术后化疗后26年

入院查体：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP135/85 mmHg。神清语明，口唇无发绀，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，心前区无隆起，未触及抬举样搏动，叩诊心界无扩大，心率76次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下无触及，四肢活动正常，双下肢无浮肿。

当时诊断：

1.冠心病  急性广泛前壁心肌梗死  Killip2级                           

2.心律失常  频发室早 室速  室颤  电除颤术后                    

3.高血压病3级 很高危组

4.糖尿病

2019年08月15日入院后反复发生恶性心律失常。

13:00心电监护示室颤，立即予以电除颤一次，转为交界区逸搏心律，心室率20次/分立即心脏胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸，肾上腺素1 mg静推，同时停用硝酸甘油组，血压70/40 mmHg，静脉应用多巴胺升压。

13:03患者意识恢复，心电监护示频发室早，短阵室速，予以利多卡因0.1g稀释后静脉注射抗心律失常。

13:04患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，予以甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。

13:05心电监护示室颤，再次心脏电除颤术1次，恢复窦性心律，予以胺碘酮0.3 g稀释后泵入抗心律失常。

13:10患者胸痛不适应用吗啡5 mg皮下注射止痛，观察心电监护室速减少，频发室早，继续胺碘酮联合利多卡因抗心律失常，患者意识恢复，血压100/70 mmHg，抢救成功，进行急诊CAG/PCI术前准备。

辅助检查：心电图示：窦性心律，HR：73次/分，I、AVL、V1-V5导联ST段斜型抬高约0.7-1.0 mv，急性广泛前壁心肌梗死。 

冠状动脉造影结果：

LM（-）,LAD近段100%闭塞，可见造影滞留。LCX中段30%~40%狭窄，血流TIMI 3级。RCA近中远段弥漫病变，最重处70%~80%狭窄，血流TIMI 3级。

植入IABP，在IABP保护下：分别送两条NS导丝过病变于LAD远端及LCX远段，于LAD病变处以（sprinter legend）2.5*20 mm球囊预扩张后，置入（雅培）4.0*28 ㎜药物洗脱支架1枚（以12atm*5*1释放），复查造影见20%狭窄，以（博迈）4.0*15 mm后扩球囊支架内由远及近后扩（16-18 atm*5*3），支架内无残余狭窄，血流TIMI 3级。

术后心电图：

住院期间发作房颤

应用药物后转律

术后治疗：

阿司匹林肠溶片    100 mg 日一次口服

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  日一次口服

瑞舒伐他汀钙片    10 mg  每晚一次口服

达肝素钠注射液    0.2 ml 日二次皮下注射

复合辅酶              200 U  日一次静脉输液

丹参川芎嗪           10 ml  日一次静脉输液

新活素                  0.5 mg 以4 ml/h泵入（持续72小时）

出院前心电图：

出院诊断：

1. 冠心病    急性广泛前壁心肌梗死  Killip2级    

                 急诊冠状动脉支架植入术后  IABP植入术后                  

2. 心律失常    频发室早 室速  室颤  电除颤术后     

                    首诊房颤               

3. 高血压病3级 很高危组

4. 2型糖尿病

出院医嘱：

1.拜阿司匹林肠溶片 100 mg  日一次口服

2.硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  日一次口服

3.氯沙坦           25 mg  日一次口服

4.酒石酸美托洛尔   6.25 mg日一次口服

5.阿托伐他汀钙     20 mg  日一次口服

6.曲美他嗪缓释片   35 mg  日二次口服；

7.呋塞米20mg、螺内酯20 mg     日一次口服

8.阿卡波糖         50 mg  日三次随餐口服  

心梗后发作四次房颤

分别因发作房颤入院，每次均应用胺碘酮转律

规律口服胺碘酮21天

2019年9月24日   转律

2019年11月12日 转律

2020年5月12日   转律

2021年3月31日未转律

2019年11月18日：72小时总心搏数：284381次 最快157次/分 最慢 48次/分 窦性心律  阵发性房颤 房颤持续56分钟 房颤伴快速心室率 伴长RR间期1.8s 房性早搏：1020次 室性早搏361次。

2021年9月20日 ：72小时总心搏数：376700次 最快205次/分 最慢 47次/分  室性早搏：3044次全程房颤  平均心率：95次/分 最长RR 2.2s。

完善甲状腺ECT结果：双侧甲状腺放射摄取明显减低。

甲状腺超声：甲状腺增大。

诊断：甲状腺毒症。

病因：不排除口服胺碘酮导致甲状腺功能异常。

治疗：口服甲巯咪唑10 mg bid。

口服药物调整过程

通过病例的诊疗思考的问题及亟待解决的问题：

1.右冠脉存在残余70%-80%狭窄，是先进行冠脉介入治疗，还是先进行射频消融术？

2.胺碘酮与阵发性房颤相承相伴，今后用药将何去何从？

3.目前仍口服调整甲状腺激素水平药物，以及左心室壁瘤的形成，进行房颤消融手术是否是最佳时期？

4.甲亢导致心房纤颤，甲亢药物治疗后，房颤仍未能转复包括甲亢心患者是否仍需射频干预？  

哈尔滨医科大学附属第一院李晶洁教授：

这是一个非常复杂的病例，对于病例的诊断，急诊的处理及时得当，早期冠脉发病抢救过程很成功，从药物治疗上，回顾病例，纠正心衰治疗药物应用比较保守，广泛前壁心肌梗死，住院期间应用冻干重组人脑利钠肽，预判患者远期心衰发生率很高，应尽早应用沙库巴曲缬沙坦、酒石酸美托洛尔改善预后，并最大程度上滴定到可耐受的计量，针对患者反复发作房颤同时又是大面积前壁心肌梗死患者应尽早进行射频消融的干预治疗。

同济大学附属东方医院杨兵教授：

这个病例比较复杂，是冠心病急性心肌梗死急性期首诊房颤，对于急性心肌梗死早期治疗做出正确的及时有效治疗措施，处理得当，后期有心肌坏死，有室壁瘤的形成是个必然的结果，从冠心病治疗的角度，对于右冠脉残余狭窄进行充分缺血评估，应在心梗一个月左右解决残余狭窄；从心律失常角度，在缺血急性期之后仍有反复房颤发作，需尽早进行射频消融终止房颤发作，现在患者出现甲状腺问题、心功能不全的情况，对于射频消融手术来讲在没有可选择的口服药物情况下很难维持窦性心律，加之患者有二尖瓣大量反流，室壁瘤形成的情况进行射频消融手术难度很大，可以考虑外科的干预，外科的房颤消融、左心耳的切除、室壁瘤的切除，二尖瓣修复，右冠脉的搭桥治疗，可能会是一个更好的选择。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

这个病例是一个非常艰难的病例，目前外科治疗唯一选择的办法，二尖瓣大量反流为急性心肌梗死乳头肌功能不全导致，即使在早期2019年就采取射频消融手术也未必能够得到转机，药物治疗上如果在可能的情况下尽早将沙库巴曲缬沙坦，β受体阻滞剂滴定到足量的情况下，或许能够抑制心肌重构，避免室壁瘤的形成，改善乳头肌功能从而改善预后，从目前情况看这个病例只有选择外科治疗，从这个病例值得我们深思的是疾病的预防，51岁男性患者，有高血压病史、糖尿病病史，如果在管理好血压、血糖积极进行冠心病预防，或许就不会发生急性心肌梗死，做好预防治疗工作任重道远。