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今日技能|特殊人群的胰岛素泵治疗

2021-11-05作者：论坛报小璐资讯

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妊娠高血糖患者

胰岛素泵可以安全、有效地用于妊娠期高血糖患者的治疗。孕期的激素改变导致胰岛素抵抗逐渐显著，胰岛素的需求量明显增加。妊娠期高血糖以餐后高血糖更为突出。T1DM孕妇在妊娠晚期胰岛素需求量比非孕期升高50%～100%，且餐前大剂量占TDD的比例也有所升高，可达60%～75%。T1DM患者妊娠期起始胰岛素的推荐剂量见表9。胰岛素调整的原则与非孕期相似。需要注意的是，随着妊娠相关的胰岛素抵抗的发展，碳水化合物系数和胰岛素敏感系数均逐渐下降，在进行校正大剂量和补充大剂量计算时应当充分考虑这些特点。

表1 T1DM患者妊娠期胰岛素总量设定

孕期	U/kg
孕早期(1～3个月)	0.6
孕中期(4～6个月)	0.7
孕晚期(7～9个月)	0.8
足月妊娠(>38孕周)	0.9

注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等

儿童青少年糖尿病患者

我国儿童青少年糖尿病多为T1DM，且自我管理能力差，在青春发育期往往胰岛素敏感性下降，基础胰岛素剂量占全天总剂量的比例往往较低。国际儿童青少年糖尿病协会建议，儿童青少年T1DM在部分缓解期间，每日胰岛素总剂量通常<0.5 IU·kg^-1·d^-1；青春期前(部分缓解期外)为0.7～1.0 U·kg^-1·d^-1；青春期>1.0 U·kg^-1·d^-1，个别可达2.0 U·kg^-1·d^-1。婴幼儿中胰岛素泵使用的经验和数据有限。T1DM和先天性糖尿病均可见于婴幼儿。有研究采用胰岛素泵对1岁以下的新生儿糖尿病和T1DM患儿进行治疗，发现两者胰岛素用量相近，约为0.7～0.8 U/kg；但T1DM患儿基础率(67%)所占比例较新生儿糖尿病更高(47%)。具体标准化方案仍有待进一步探索。

老年糖尿病患者

老年糖尿病患者往往合并多种心脑血管并发症。低血糖可导致严重的后果，甚至威胁生命。因此，在老年患者中进行胰岛素泵治疗需特别注意安全性。建议HbA1C和TIR目标适当放宽，并减少初始胰岛素剂量，后续根据血糖控制情况进行胰岛素剂量调整。老年患者普遍存在认知功能、学习能力和操作能力的不足。因此，在输入设置、自我监测、低血糖和高血糖处理等方面需提供更详尽的教育和指导，在胰岛素输注方案设置时应充分个体化。

围手术期高血糖患者

围手术期高血糖患者血糖管理对于维持内环境稳态、减少感染风险、缩短住院时间等具有重要的意义。中型、大型手术术前应将糖尿病患者的降糖方案转换为胰岛素治疗方案，可以采取MDI或CSII治疗，胰岛素泵参数设置可参考一般住院患者的原则。

非重症患者围手术期可以考虑使用胰岛素泵调节血糖，手术当日如需移除胰岛素泵，术前可以按照当日基础率总量的70%～100%，在移除胰岛素泵前2 h给予皮下基础胰岛素；术中及术后重症监护室发生的高血糖一般采用静脉给予胰岛素方案。

术后可以参考患者静脉胰岛素方案的胰岛素输注速率，减少20%～40%作为基础率，更换为胰岛素泵治疗。病情好转、血糖稳定至少24 h并恢复经口进食是转换为皮下胰岛素治疗的标志。术后患者往往伴随疼痛、感染、应激等情况，胰岛素抵抗加重，食欲下降，因此基础胰岛素所占比例通常较高。如进食显著减少，可结合患者的进餐情况按碳水化合物系数计算法(表2)进行计算，或按照常规餐时胰岛素减半给予。此后根据患者的血糖监测结果和病情变化调整胰岛素用量，逐渐过渡到常规降糖方案。

表2 碳水化合物系数和胰岛素敏感系数速查表

每日胰岛素总量(U)	碳水化合物系数(g/U)	胰岛素敏感系数(mmol·L-1·U-1)
20	22	5.0
25	18	4.0
30	15	3.3
35	13	2.9
40	11	2.5
45	10	2.2
50	9	2.0
55	8	1.8
60	7.5	1.7
65	7	1.5
70	6.5	1.4
75	6	1.3
80	5.5	1.2

来源：中华内分泌代谢杂志节选自《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》

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