成人哮喘咳嗽三分之二患者为干咳。儿童湿咳患者容易误诊为哮喘。夜间咳嗽是成人哮喘的显著特征，超过50%的成人哮喘患者可以检测到夜间咳嗽。而在儿童夜间咳嗽患者仅有三分之一属于哮喘。

基于咳嗽症状，哮喘可分为咳嗽变异性哮喘(Cough-Variant Asthma，CVA)、咳嗽优势型哮喘（Cough-Predominant Asthma，CPA）与典型哮喘或喘息优势型哮喘（Wheeze-Predominant Asthma，WPA）。CVA以慢性咳嗽为唯一症状，没有喘息或呼吸困难等典型哮喘症状，在慢性咳嗽病因中占比高达33%。CPA患者虽有喘息症状，但喘息为轻度或一过性症状，而咳嗽为其持续和显著的症状。WPA患者主要表现为喘息或呼吸困难，很少或没有咳嗽症状。由于CVA与CPA在发病机制、临床表现及治疗上存在相似性，作者提出将CVA和CPA统称为哮喘咳嗽（Asthmatic cough）或哮喘相关咳嗽(Cough associated with asthma)。

目前，评估儿童急性哮喘严重程度的量表参数没有将咳嗽包括在内。评估儿童哮喘控制和哮喘特异性生活质量工具中，儿童哮喘控制问卷ACT（Asthma Control Test）7个问题中只有一个问题与咳嗽有关，并且咳嗽评分对总分的贡献很小。而在5个问题版本的ACT中，没有专门的咳嗽相关问题。成人哮喘控制评估工具（例如ACQ或ACT）没有专门针对咳嗽的问题。哮喘生活质量问卷(Asthma Quality of Life Questionnaire，AQLQ)中有一个关于咳嗽的问题，但单项评分的相关性尚未得到验证。

对于患有咳嗽和哮喘的儿童和成人，第一步是通过可逆性气流受限或气道高反应性来客观地确定哮喘的诊断。哮喘确诊后，评估应重点关注：

（1）核心可治疗特征评估（2型炎症和气流受限）；

（2）引起或影响咳嗽的临床因素的鉴别诊断；

（3）咳嗽的评估

儿童哮喘咳嗽的临床评估包括其持续时间、性质（湿性或干性、金属音或阵发性）等。客观哮喘标志物包括肺通气功能、气流可逆性检测和呼出气一氧化氮水平。

成人哮喘咳嗽的临床评估需识别与咳嗽相关的可治疗特征，如2型炎症、气流阻塞等。病史采集应包括咳嗽持续时间、时间模式、咳嗽诱因和相关症状。夜间喘息及咳嗽加重支持哮喘诊断。咳嗽反射敏感性可通过吸入激发试验评估，咳嗽严重程度可通过0-100视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）评估，咳嗽对生活质量的影响可通过莱彻斯特问卷（Leicester cough questionnaire, LCQ）评估。咳嗽频率增加和FEV1下降是哮喘控制的独立预测指标，表明咳嗽频率和气流受限是哮喘控制的独立维度，客观咳嗽监测技术进步将进一步推动哮喘咳嗽评估的研究。

既往研究发现成人稳定期哮喘患者中存在咳嗽高敏感性，且辣椒素咳嗽敏感性的增加与非特应性哮喘患者症状控制不佳有关，这可能是由于哮喘炎症诱发上气道喉迷走感觉神经纤维的兴奋性改变所致。信号经迷走神经和三叉神经输入汇聚到孤束核，导致脑干突触效能的改变。中枢敏化涉及咳嗽中脑区域活动增加，抑制咳嗽的能力降低（如图1）。然而，这些机制仍有待于进一步研究。

咳嗽通常是呼吸道感染期间哮喘最常见的主诉。外界理化因子诱发的咳嗽与哮喘风险增加有关。上皮损伤、黏液分泌增多、炎性细胞因子的释放、干扰素-γ和IL-12的缺乏可能是气道神经纤维敏化和咳嗽高敏感性的基础。

组胺和白三烯等引起的平滑肌收缩可能是哮喘咳嗽的重要机制。推测由于急性支气管收缩释放ATP等介质，使咳嗽相关的气道神经对诱咳剂的敏感性增加。与此同时，机械敏感的气道传入神经可能被支气管收缩激活，并与脑干中引起咳嗽的神经相互作用。

成人特应性哮喘患者进行过敏原激发试验时，辣椒素诱发的咳嗽敏感性增加且与痰嗜酸性粒细胞增多有关，后者可与气道神经的相互作用。在嗜酸性粒细胞浸润程度较高的中重度哮喘患者中，气道黏膜P物质、嗜酸性粒细胞和气道神经的共定位比例更高。重度嗜酸性粒细胞哮喘患者使用抗IL -5抗体美泊利单抗可改善咳嗽和辣椒素咳嗽敏感性，这表明嗜酸性粒细胞炎症可能是哮喘患者慢性咳嗽和糖皮质激素抵抗性咳嗽高敏感性的基础。

外周机制:迷走神经支配于喉、气管、主支气管表面上皮、黏液腺和气道平滑肌，其中，感觉神经介导咳嗽。机械刺激激活迷走神经Aδ纤维能被; 化学物质和炎症介质激活迷走神经C纤维。此外，这些介质可以引起支气管收缩，通过激活慢适应受体激活咳嗽相关的迷走神经纤维。嗜酸性粒细胞和肥大细胞可能直接与迷走咳嗽纤维相互作用，增加神经纤维密度，或直接向神经纤维释放神经活性介质。上皮细胞释放警报素(TSLP、IL-33和IL-25等)激活2型固有淋巴样细胞和2型T辅助细胞释放IL-4、IL-5和IL-13，诱导嗜酸性粒细胞炎症和B细胞活化产生IgE，并使肥大细胞敏化。

中枢机制：迷走神经纤维投射到脑干核团，协调咳嗽的运动模式。在大脑的高级皮层和皮层下区域，神经网络参与咳嗽的行为调节、咳嗽冲动的产生以及认知和情感反应的处理。这些神经网络自上而下调节脑干的功能，产生自主性咳嗽和反射性咳嗽。这些中枢神经通路可被敏化，导致咳嗽高敏感性。

成人哮喘咳嗽存在异质性，涉及多个不同的病理生理机制，应遵循可治疗特质治疗模式，实现个体化治疗：

（1）对伴有支气管收缩和2型炎症的哮喘咳嗽患者，吸入皮质类固醇和长效β肾上腺素能受体激动剂可有效缓解咳嗽，而单一吸入器维持和缓解治疗（Single-Inhaler Maintenance And Reliever Therapy，SMART）因其同时作用于气道平滑肌和2型炎症，对哮喘咳嗽的治疗可能同样有效。对使用吸入疗法的患者，应评估是否掌握了正确的吸入方法。

（2）对存在咳嗽高敏感性的哮喘咳嗽患者，首先要评估咳嗽激发因素与咳嗽相关疾病，去除这些因素后，再考虑咳嗽高敏感性的治疗。部分对ICS/LABA治疗耐受的患者，使用LAMA治疗有效。使用抗IL-5单抗治疗嗜酸粒细胞性重症哮喘，可以改善咳嗽症状与咳嗽高敏感性。可以考虑病理语言治疗、湿化治疗、吸入薄荷脑、神经调节剂如加巴喷丁等。P2X3受体拮抗剂（gefapixant）可能对哮喘咳嗽有效。

（3）对气道黏液高分泌的哮喘咳嗽患者，可通过呼吸道清除技术和小剂量阿奇霉素治疗。

（4）当哮喘咳嗽通过特定治疗仍未缓解时，应对咳嗽重新进行评估，是否存在与哮喘相关的重要合并症，如鼻窦炎、喉功能障碍、支气管扩张、胃食道反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、大气道塌陷等。

对于确诊哮喘的儿童咳嗽患者（<18岁），首先要评估环境暴露因素。若患者咳嗽为急性（持续时间<2周）或亚急性（持续时间2-4周），存在哮喘急性发作和控制不良的其他症状、体征，依据当地指南管理急性哮喘；若不存哮喘相关症状、体征，或经过2-4周的全面管理后，咳嗽仍不能缓解，则应考虑是否存在导致急性咳嗽的其他病因。对慢性咳嗽（持续时间>4周），可选择根据儿科慢性咳嗽指南进行评估、管理，或者进行呼出气一氧化氮、肺功能、诱导痰等检查；在未找到哮喘标志物的情况下，可与患者家属商定选择观察、重新评估或试验性抗哮喘治疗。此外，由于缺乏疗效证据及明显的副作用，不建议儿童患者使用阿片类、阿米替林、加巴喷丁等镇咳药物及针对咳嗽的经验性治疗。

长期以来，咳嗽作为一个症状在哮喘评估管理中一直被忽视。因此，我们对哮喘患者咳嗽程度、发病机制以及如何治疗知之甚少。然而，近十年来，随着咳嗽高敏感性的概念提出，神经源性炎症过程导致外周和中枢敏化等研究的进展，应把咳嗽和咳嗽高敏感性作为哮喘的一种可治疗特征。

为了更好地治疗哮喘咳嗽，明确哮喘咳嗽的表型、将咳嗽作为哮喘控制的指标、确定当前哮喘治疗措施对咳嗽症状的疗效，以及了解哮喘咳嗽的机制，都是我们未来研究应关注的重点。