本次指南综合最新证据，对万古霉素TDM的适应证、监测指标、时间和给药策略进行了更新。以下指南的主要推荐意见。

推荐意见1.1

对于危重症、肥胖、烧伤、接受肾毒性药物治疗，以及肾功能受损的患者，建议进行万古霉素TDM(强烈推荐，低质量证据)。

备注：有肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等。

推荐意见1.2

对于儿童患者、新生儿和接受肾脏替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素TDM治疗(强烈推荐，极低质量证据)。

推荐意见1.3

对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM治疗(强烈推荐，专家意见)

备注：肾功能不稳定表现为肾功能变化，迅速改善或降低。例如，血清肌酐在48h内增加0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)。

推荐意见2.1

对于65岁以上的老年患者，建议进行万古霉素TDM治疗(弱推荐，低质量证据)。

备注：肾脏清除率通常随年龄的增加而降低，老年患者在使用万古霉素前应评估肾功能。

推荐意见2.2

对于中度至重度心力衰竭、高肾脏清除率 (ARC)或体重过轻的患者，建议进行万古霉素TDM治疗(弱推荐，极低质量证据)。

备注：体重过轻是指体重指数(BMI)＜18.5 kg/m²

ARC是指肌酐清除率＞130ml /min /1.73 m²

烧伤、蛛网膜下腔出血、外伤、外伤性脑损伤、发热性中性粒细胞减少症和败血症的患者被认为有ARC风险。

推荐意见3

建议监测谷浓度或24h血药浓度-时间曲线下面积(AUC₂₄)(强烈建议，低质量证据)。

备注:如果可行，可以通过贝叶斯方法或一阶PK方程估计AUC₂₄。肾功能不稳定的患者不宜监测AUC₂₄，待谷浓度降至10~20mg /L时再加药是一种更为实用的方法。

推荐意见4.1

建议成年患者的稳定谷浓度维持在10~15mg /L(强烈推荐，低质量证据)。

推荐意见4.2

对于严重MRSA感染的成年患者，稳定的谷浓度应维持在10 ~ 20 mg/L(弱推荐，低质量证据)。

备注:严重的MRSA感染是指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心内膜炎和医疗相关肺炎，在这些情况下，可能需要较高的稳定谷浓度。值得注意的是，对于万古霉素最低抑菌浓度(MIC) ＞1 mg/L的MRSA菌株，可以根据临床判断考虑替代药物。

推荐意见4.3

建议儿童患者或新生儿的稳定谷浓度维持在5~15mg /L(强烈推荐，低质量证据)。

备注：可根据感染部位、感染严重程度、潜在病原体、最低MIC等因素，在此范围内选择特定的靶谷浓度。

推荐意见5

建议AUC₂₄维持在400~650mg*h/L(强烈推荐，中等质量证据)。

备注：考虑到万古霉素MIC降低(2008~2018年间，万古霉素MICs > 1mg /L的比例有所降低)和MIC报告的误差范围，我们制定了关于AUC24的推荐意见，假设MIC = 1 mg/L。在儿童患者中未发现关于目标AUC₂₄的证据。

推荐意见6.1

建议肾功能正常的患者在第3天(开始万古霉素治疗后48h)开始TDM(弱推荐，极低质量证据)。 

推荐意见6.2

建议肾功能受损患者在使用万古霉素治疗后72h后开始TDM(强烈推荐，中等质量证据)

推荐意见7.1

如果在首次TDM后调整了剂量，可在给药4~5剂后再次进行万古霉素TDM(强烈推荐，专家意见)。

备注：肾功能受损的患者达到稳定状态的时间可能更长，医护人员应评估患者是否达到稳定状态。

推荐意见7.2

对于入住重症监护病房、接受血管升压药物治疗、接受RRT治疗，以及严重MRSA感染的患者，应至少每周复测TDM(强烈推荐，专家意见)。

推荐意见8

建议使用PK工具进行万古霉素个体化给药(强烈推荐，低质量证据)。

备注：药代动力学工具可用于TDM的初始剂量设计和剂量调整。经验证的PK和群体PK模型可以帮助计算初始剂量。

推荐意见9.1

建议给予严重MRSA感染患者负荷剂量(弱推荐，低质量证据)。

推荐意见9.2

对于负荷剂量的建议：成年患者单次剂量25~30mg /kg，儿科患者单次剂量30 mg/kg(强烈推荐，低质量证据)。

推荐意见10.1

对于0~30日龄新生儿，推荐剂量如表1(强烈推荐，极低质量证据)。

备注：未发现早产儿的相关证据。

表1 新生儿初始经验性万古霉素给药方案推荐

推荐意见10.2

对于1个月至18岁的儿童患者，建议给予万古霉素60mg /kg/d或更大剂量(每天3或4次)(弱推荐，极低质量证据)。

备注：在1~6岁的儿童患者中，低于最佳浓度的风险可能更高。

推荐意见11

对于肾功能受损的患者，推荐剂量如表2所示。

表2 肾功能不全患者万古霉素使用剂量推荐

此外，由于RRT患者的药代动力学复杂且难以预测，临床证据有限，未对这些患者的初始万古霉素剂量提出建议。

有3项研究表明，根据实际体重给药(15~20mg /kg，每8~12h一次)可能增加肥胖患者(即BMI > 30kg /m²)超治疗浓度和肾毒性的风险，但这3项研究修订的剂量方案不同，因此对肥胖患者的初始万古霉素剂量也未给出建议。

中国医学论坛报张艳玲编译整理，未经同意请勿转载