李景南教授

神经内分泌肿瘤是起源于全身肽能神经元和神经内分泌细胞的一种少见肿瘤，发病率非常低，已被纳入《第二批罕见病目录》。该肿瘤可在全身各个部位出现，常见于胰腺、胃肠道和肺部，根据胚胎起源部位，可分为前肠肿瘤、中肠肿瘤和后肠肿瘤。

75%~80%的神经内分泌肿瘤起源于消化系统。从发病部位看，国内外有较大差别，在中国，胰腺和直肠发病较多，近年来胃神经内分泌肿瘤也逐渐增加。该疾病发病率逐年增高，但需要明确的是，所谓 “发病率升高”，更多是 “检出率增加” 的体现。由于该疾病缺乏特异性临床表现，临床误诊率极高。如果医生对其认识不足，患者病情可能迁延 5~10 年，直至出现肝转移后，通过病理结果才能确诊为神经内分泌肿瘤。

对于这类罕见病，虽发病率低，但大部分在消化科首诊，基层医生很可能在病人初诊时碰到这类疾病。而基层医生对其临床表现、症状关联认识有限，易将其误判为常见病。

例如，胃泌素瘤作为消化科相对常见的神经内分泌肿瘤，会分泌大量胃泌素，进而引发高酸状态——这种状态一方面会直接损伤消化道黏膜，导致反复溃疡；另一方面会扰乱肠道功能，引发腹泻。溃疡和腹泻均为消化科常见症状，因此容易被忽视其内在关联：患者就诊时，医生往往会发现溃疡问题，经正规 PPI 治疗后溃疡有所好转，但疗效不彻底、易复发，同时患者可能伴随腹泻（大便多为轻微水样便，无脓血）。此时，如果临床医生对胃泌素瘤缺乏认知，容易将两个症状割裂看待，将溃疡诊断为 “难治性溃疡”，将腹泻归为 “功能性腹泻”。实际上这些症状有内在联系，由高酸状态引起，用 PPI 治疗时，腹泻会好转。因此，胃泌素瘤看似好诊断，但临床上很多患者在地方医院被诊断为难治性溃疡或功能性腹泻。询问病史时，医生若不能发现“PPI 治疗后腹泻缓解”这一线索，就难以做出正确诊断，更不会考虑检测胃泌素。此外，跨科室误诊也较常见，例如胰岛素瘤因 “低血糖晕厥” 在神经科就诊时，易被误诊为癫痫发作等神经科疾病。

临床中 95%以上的症状由常见病引起，但医生须关注剩余不到5%可能为疑难或罕见病的情况，避免因 “症状常见” 而排除罕见病的可能性。所以，医生一定要有很好的临床思维，判别常见症状背后隐藏的少见疾病，关注症状和疾病之间、不同症状之间的关联以及症状自身的特异性，要有严谨的临床思维，将不同现象综合起来，尽量用“一元论”解释所有症状，这样才能提高临床能力，发现更多疑难或罕见疾病。

李景南教授

刚才提到，神经内分泌肿瘤多以胃肠道症状常见，很多患者会前往消化科就诊。基于此，2020 年，上一届中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组，组织内科、外科、影像、病理、介入等多学科团队共同努力，制定了《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，旨在帮助临床医生（尤其是内科和消化科医生）识别疾病、规范检查与治疗。时隔 5 年，随着国内外研究的深入，新一届学组计划对共识进行更新。

过去认为神经内分泌肿瘤大多为散发且无遗传倾向性，但现在研究证实其存在基因改变。例如，部分胃泌素瘤可作为多发性内分泌腺瘤病 1 型（MEN1）的表现之一，而 MEN1 存在明确的基因突变基础。此外，广义上神经纤维瘤病已被纳入神经内分泌肿瘤范畴，这些新进展都将成为共识更新的内容。

此前诊断主要依靠外周血标志物，如胃泌素、铬粒素 A 等。随着对肿瘤认识的深入，神经内分泌肿瘤手术或内镜穿刺后的组织学标志物方面取得诸多进展，发现存在很多基因改变，这类标志物能更精准地判断肿瘤预后，评估转移风险，为临床决策提供更全面的依据，这是未来共识更新的一个要点。

铬粒素 A 作为神经内分泌肿瘤的通用标志物，在不同肿瘤中存在差异。此外，最新的分子基因组学检测（NETest）虽尚未在临床应用，但相关研究日益增多，外周血和肿瘤组织新型生物标志物也是本次更新的主要内容。

随着内镜技术的进步，内镜对诊断胃肠神经内分泌肿瘤，以及超声内镜对诊断胰腺神经内分泌肿瘤都有帮助。但须强调，在内镜诊断和治疗时，不能用早癌的概念看待神经内分泌肿瘤。目前国外已出台很多关于内镜诊断和治疗的专家共识建议，我们也将依据国外指南，对其规范治疗进行更新。

相信新一版指南更新后，将有助于医生更好地认识该疾病，并提供更精准的诊断和治疗方案，为大家的临床工作提供一些帮助。

李景南教授

我们最近启动的“十四五”国家重点研发计划“前沿生物技术”重点专项——“基于肠道微生物及代谢物的肠道疾病新型诊疗技术研究”项目，对突破现有肠道疾病诊疗瓶颈、推动微生态医学发展意义重大。

从国家战略层面来看，项目立项契合国家战略布局，旨在突破技术瓶颈，推动高精尖技术更好地落地临床。当前，肠道微生态是研究热点，但据我国数据统计，在肠道微生态的研究中，约70%为基础研究，仅有30%能够实现临床应用转化，将肠道微生态研究转化为产品并服务于临床的情况较少。而欧美国家微生物研究的基础研究和临床研究比例约为1：1，因此,项目的启动正是为了缩小这一差距，加速基础研究与工科技术向临床应用的转化。

之所以选择聚焦肠道疾病，是因为肠道微生态虽然与精神心理、代谢性疾病等多种疾病相关，但肠道病变是首要研究对象。我们选取了两类关注度较高的疾病：一是炎症性肠病，尽管该病与免疫相关，但肠道微生态异常在其发病过程中起着重要作用；二是结直肠息肉和结直肠癌，我国结直肠息肉发病率已接近 20%，结直肠癌发病率上升更为明显，且两者均与肠道菌群存在关联。

研究方向主要有两个方面。第一，解决诊断与监测问题。目前，炎症性肠病的复发缺乏可靠预测标志物，结直肠息肉切除后的肠镜复查频率也依赖于医生的经验，存在过度检查导致医疗资源浪费的问题。我们团队前期研究发现，双歧杆菌等菌群可抑制炎症反应及炎癌转化，因此，项目计划基于我们团队临床数据，构建肠道微生态预测模型，该模型可以结合 AI、多组学及微生物数据，判断患者复发风险，低风险者和高风险者可间隔不同时间进行复查，以实现更科学的临床管理。

第二，解决临床应用问题。当前，益生菌治疗和粪菌移植存在诸多待解决问题，如益生菌定植效果不明确、粪菌移植对肠道微生态的改善作用不确定等。本专项中一项关键技术联合了北京协和医院、北京航空航天大学和华东师范大学，由临床、基础及工科领域协同攻关，改造细菌，使其可识别体内异常标志物，通过光学信号转电信号的方式，在检测到异常代谢物后定向释放菌群。可以说，这套 “智能细菌传感器与药物递送集成化胶囊系统”是医研工产联合攻关的成果。一方面，基于临床问题发现异常微生物；另一方面，可进行靶向监测并定向释放药物，从而在复杂的肠道微生态环境下实现精准诊断和治疗。

此外，针对粪菌移植这一热点领域，目前存在健康人菌群与患者适配性、地域菌群差异等问题。我们计划筛选健康人粪便中起关键作用的菌群，经体外富集后进行移植，以提升精准性并降低全菌群移植的潜在风险。

该项目是国家从战略层面提出的研究任务。通过临床、基础及工科领域的协同攻关，有望完成这一任务，推动肠道微生态研究落地临床，真正解决临床实际难题。