壹生资讯-医学笔记|侵袭性霉菌感染的治疗

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医学笔记|侵袭性霉菌感染的治疗

2022-09-29作者：论坛报小璐资讯

非原创

目前常用的抗真菌药物主要包括：多烯类（两性霉素B、两性霉素B脂质体及复合物）、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）。多烯类药物通过与真菌细胞膜上固醇结合，导致细胞内容物通过这些孔道渗漏，从而发挥抗真菌活性。三唑类药物通过抑制CYP14-α去甲基化酶抑制真菌细胞膜中麦角固醇的合成。棘白菌素通过非竞争性抑制(1,3)-β-D-葡聚糖的合成从而破坏细胞壁完整性，进而导致细胞溶解。

侵袭性霉菌感染治疗未满足的需求

棘白菌素

棘白菌素对毛霉菌无抗菌活性，对曲霉菌的抗菌活性中等，治疗IA的应答率和生存获益均较低，故指南不推荐其为IA首选治疗方案。

棘白菌素作为侵袭性感染的首选治疗数据有限。研究显示，使用卡泊芬净治疗24位异基因造血干细胞移植患者，12周仅42%的患者完全或部分应答，12周生存获益50%。然而在第二阶段进行的研究中显示，在61例血液病患者中给予卡泊芬净初始仅在20例患者中成功（33%）。基于这些有限的研究数据，不推荐棘白菌素作为侵袭性曲霉病常规初始单药治疗。

两性霉素B脂质体

两性霉素B脂质体（L-AmB）治疗毛霉病指南一线推荐，同时强调剂量达标；对土曲霉无抗菌活性，颅脑穿透力不足。2019 ECMM毛霉病的诊断和管理指南推荐：在所有系统感染中，优先推荐两性霉素B脂质体5～10 mg/（kg/d）进行一线治疗，应该开始就应用最大剂量，不应缓慢增加剂量。两性霉素B说明书中推荐剂量达不到指南推荐剂量标准。

硫酸艾沙康唑

硫酸艾沙康唑具有安全性优势，并且药物相互作用较少。对比伏立康唑，硫酸艾沙康唑的安全性更好，眼部、皮肤和肝胆异常的药物相关的治疗期间不良反应（TEAE）显著减少，药物-药物相互作用更少，对IA和IM都有效，减少TDM需求，肾功能损害患者安全可用。

与泊沙康唑相比，硫酸艾沙康唑对IA和IM都有效，是指南推荐治疗IA的一线用药，具有线性药代动力学特性，较少需要TDM，口服生物利用度为98%。与两性霉素B脂质体相比，硫酸艾沙康唑对于肾功能损害患者更加安全，低钾血症发生率低，输液部位反应少，对IA（包括土曲霉）和IM均有效。

治疗侵袭性霉菌感染药物的指南推荐地位比较

指南推荐治疗侵袭性曲霉病的药物选择如下表。