男，78岁。

咳嗽、咳痰20余年，喘憋8天，烦躁伴头痛头晕3天、加重4小时入院。

患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白黏痰，不易咳出，每于受凉或感冒后加重，8天前无明显诱因出现喘憋就诊于当地医院，胸部CT示：支气管炎，肺气肿，左肺上叶前端及下舌段轻度炎症，右下肺背段炎症，当地医院按“肺部感染”治疗，3天前出现烦躁，伴头晕、头痛夜间无法入睡，5月24日凌晨加重，意识模糊，咬破舌头，无抽搐就诊于我院急诊科。

为求进一步治疗于2019年05月24日 10:34收入我科普通病房，因意识不清，无法唤醒，查血气示：PH 7.090，PO₂ 69.2mmHg，PCO₂ 119.3mmHg，考虑肺性脑病，于13:43转入ICU行气管插管治疗。

慢阻肺病史20余年，冠心病史20余年，鼻炎手术40余年，高血压病史30余年， 前列腺增生史15年，脑梗死病史1年 。

生于原籍，就居当地，未到过牧区及疫区，吸烟史30余年，平均20支/日，已戒10年，无嗜酒史，否认放射性物质及毒物接触史，否认冶游史。

家族无遗传病及传染病病史可记述。

5月24日10：34收入我科普通病房，因意识不清，无法唤醒，查血气示：pH 7.090，PO₂ 69.2mmHg，PCO₂ 119.3mmHg，Na⁺127.2mmol/L，K⁺3.17mmol/L考虑肺性脑病，电解质紊乱。13：43转入我科ICU行气管插管，p-A/C,IP 14 cmH₂O，PEEP 8 cmH₂O，R15次/分，FiO₂ 60%。

5月27日血气示：pH 7.505，PO₂ 67.7mmHg，PCO₂ 27.8mmHg。床旁胸片：右肺下野椭圆形高密度影同前。血常规及CRP等炎症指标正常，患者病情好转，呼吸机参数：PSV/CPAP,IP 8 cmH₂O。PEEP 4 cmH₂O，FiO₂ 25%，SBT通过，漏气实验通过，拔除气管插管，给予序贯无创呼吸机辅助通气。患者存在痰多，不易咳出的问题。

5月29日患者出现发热，最高39℃，咳痰无力，气短，焦虑烦躁。床旁胸片：右肺中下野炎症较前加重。血常规的白细胞计数：16.11*10⁹/L，中性粒细胞百分率：94.10%。

5月30日患者再次出现意识不清，血气示：pH 7.118，PO₂ 66.8mmHg，PCO₂ 119.3mmHg，再次插管机械通气。

6月04日，给予气管切开。

6月19日，SBT间断脱机，呼吸机与高流量氧疗交替应用，2周时间（7月2日）完全脱机应用高流量氧疗。

8月6日，患者出现发热、黄黏痰，呼吸困难，较8月2日时的胸片右肺下野高密度影范围较前增大，血常规的中性粒细胞百分率80.60%，PCT、CRP高于正常，再次予以呼吸机治疗。

8月19日：脱机应用高流量至出院。

6月5日开始呼吸康复，贯穿整个住院期间，并延续至出院回家。

对患者进行呼吸康复时一定要保证患者的安全，同时不能错过合适的康复时机。呼吸康复介入时机如下图：

当患者符合上述要求时，还需对患者进行呼吸康复评估，包括：

①初步筛选

意识：RASS评分。

合作：S5Q评分。

②功能评定

呼吸功能：症状、肺功能、呼吸困难评定（MRC）、支气管分泌物清除能力（MEP）、呼吸肌力评估（MIP/MEP）。

运动能力：平衡与协调功能、关节活动度及肌力（活动范围，sum score）。

心理功能：简易老年抑郁量表（SGD-15）。

③结构评估

肺及重要脏器。

④活动评估

呼吸功能障碍评定、心功能障碍评定、日常生活活动能力的评估。

⑤参与评定

生活质量评定（生活质量评价量表SE-36）、职业评定。

第一阶段呼吸康复方案（床上被动训练期6月5日至6月17日）

第一次评估结果：

无效咳嗽，痰液黏稠、量多，呼气峰值流速下降，呼吸肌肌力减弱，四肢肌力下降，营养不良，焦虑。

第一阶段康复目标：提高呼吸肌力，增强四肢肌力，改善气道廓清，改善营养状况，情绪稳定。

治疗方案：上肢捏球训练、肩部肌肉放松。下肢气压循环治疗、踝泵运动及被动功率自行车。机械通气活动床上靠背坐。

气道廓清：体位引流、气道吸引、气道加湿及振动排痰。

营养处方：能量补充25~30kcal/kg，蛋白质1.2g~2.0g/kg。

第二阶段呼吸康复方案（床上主动训练期06月18日至07月20日）

第二次评估结果：

咳痰能力弱，痰液黏稠、量多，呼气峰值流速下降，呼吸肌肌力减弱，四肢肌力下降，营养不良。

第二阶段康复目标：提高呼吸肌力，增强四肢肌力，改善气道廓清，改善营养状况，脱机。

治疗方案：上肢自重抬高+哑铃操。下肢功率自行车（被动-助力-主动）。整体床上无靠背坐位、床旁站立、床椅坐位。

气道廓清：ACBT气管镜（1次/周）。

呼吸训练：SBT吸气呼吸肌阻力训练，增加吞咽试验。

营养处方：能量补充30~35kcal/kg，蛋白质1.2g~2.0g/kg。

第三阶段呼吸康复方案（下床活动期8月15日至9月17日）

第三次评估结果：

此时患者已可以进行自主活动。

来源：幸福呼吸公众号 作者河北医科大学第二医院王伯丽