肾癌作为一种临床多发肿瘤，发病率有逐年上升趋势。在一线治疗基本达成共识的情况下，晚期肾癌的二线治疗如何选择显得尤为重要。目前临床晚期肾癌二线用药有多种选择，明确治疗目标、合理选择治疗方案将有助于患者的获益达到最大化。

2019年7月27日，第三届“CARS 全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀南昌大学第一附属医院孙庭教授围绕晚期肾癌二线治疗的选择展开讨论。本文整理相关重点内容，与读者分享。

关注晚期肾癌二线治疗，明确治疗目标

孙教授首先指出，肾癌发病率逐年升高，30%的患者在诊断时已经处于疾病晚期，多已发生转移，丧失手术最佳时机，预后较差。因此，针对晚期肾癌的药物治疗显得尤为重要。肾癌本身对放化疗不敏感，而靶向药物上市十多年来，为晚期肾癌患者带来了巨大的获益。而随着靶向药物的蓬勃发展，出现了不同靶点的药物，此时，正确制定二线治疗目标和合理的方案是临床医生的“头等大事”。 

目前晚期肾癌整体治疗目标为缓解症状，延长患者生命。当前一线治疗已基本达成共识。对于一线靶向药物治疗失败患者的二线治疗主要推荐：继续酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗、转用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂序贯治疗、TKI+mTOR抑制剂联合治疗以及免疫联合靶向治疗。国外相关研究证实，这些二线治疗方案可以延长肾癌患者无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS），对延长患者生命，控制病情进展有很大帮助，值得推荐。但鉴于国内医保政策和患者自身经济状况各不相同，晚期肾癌患者选择治疗方案需个体化。

二线治疗药物作用机制各有不同

针对晚期肾癌序贯治疗，一线主要推荐针对血管内皮生长因子（VEGF）通路的TKI药物。而二线靶向药物主要推荐TKI和mTOR抑制剂依维莫司。靶向药物与靶向药物之间作用机制各不相同，如何选择是主要的探索研究方向。

如果一线和二线选择“T+T”的序贯模式，从药物作用机制来说均为持续抗血管生成，这样容易造成药物毒副作用累积，可能导致患者难以耐受。而在TKI治疗失败后，mTOR通路仍持续激活，二线转换为mTOR抑制剂，其作用机制有利于“重置”肿瘤微环境，可以有效抑制肿瘤生长与增殖，确保治疗效果和减少毒性积累。因此，从机制上看，“T+M”模式要优于“T+T”的模式，但未来仍需要进一步的多中心、大规模的临床试验来验证。另外，研究表明，二线TKI（仑伐替尼）联合依维莫司也具有很好的疗效，亦为中国临床肿瘤学会（CSCO）指南晚期肾癌二线治疗的Ⅰ类推荐。

关注患者的多方面诉求，优先二线治疗方案

近年来，晚期肾癌的治疗捷报频传，但在新医保形式下，让患者获益最大化依然值得临床医生思考。在不同时期谈论此话题，无论是一线还是二线，均需根据当时可得到的药物以及国内医保情况进行具体分析。依维莫司和阿昔替尼是当前临床最常用到的二线药物。一线失败后，继续应用TKI类药物或mTOR抑制剂暂无定论，但随着新的研究数据、新的药物以及新的联合治疗方式的出现，未来此种争论可能不复存在。

在国内新医保形式下，二线治疗除需要考虑每种药物的疗效外，还需要关注药物的毒副作用和临床可及性。在可及性方面，阿昔替尼和依维莫司均已被纳入到国家医保目录中，但依维莫司比阿昔替尼报销比例更大，患者自付费用更少，经济负担更小。且依维莫司由于药物相关不良反应管理所产生的总费用，也比阿昔替尼更少。毒副反应方面，“T+T”模式的主要问题是两种同类药物序贯使用，可能会造成毒性累积，有些患者可能由于毒副反应大造成停药或者减量。而“T+M”模式中由于药物作用靶点不同，不会导致毒副作用的累加，具有一定的优势。因此，从不良反应、患者经济角度考虑，二线选择依维莫司的性价比更高。

最后，孙庭教授总结到，晚期肾癌二线治疗的目标是让患者活得更久，活得更好，而且要使获益最大化。TKI类药物与mTOR抑制剂具有不同作用的机制，“T+M”模式可减少同类别药物毒性的累积及持续时间。另外，随着我国医保的落地报销，选择依维莫司有助于能减轻患者经济负担，让患者多方面获益。