背景和目的：卒中后女性的预后比男性更差。卒中症状的性别差异可能会导致误诊，并可能在一定程度上解释卒中预后的差异。本文我们探讨急性卒中及短暂性脑缺血发作的症状是否存在性别差异。

方法：我们根据系统回顾和荟萃分析的最优项目结果进行了系统回顾和荟萃分析。纳入标准为(1)队列、横断面、病例对照或随机对照试验设计；(2)（可疑）缺血性或出血性卒中或短暂性脑缺血发作；(3)包括≥1个非局灶性或局灶性急性卒中症状的性别间比较。在分析中我们的使用了一个随机效应模型。同时我们应用敏感性和亚组分析来帮助解释特异性，并使用纽卡斯尔-渥太华量表来评估偏倚。

结果：我们纳入了60项研究（n=582844；50%的女性）。相比于任何类型的卒中患者，女性头痛的发生率均较高(OR 1.24 [95% CI, 1.11–1.39])。与之相似女性意识/精神状态变化(OR 1.38 [95% CI, 1.19–1.61]）和昏迷(OR 1.39 [95% CI,1.25-1.55])发生率也较高。相反，女性患者非特异性症状或其他神经系统症状（非旋转性头晕和非神经系统症状）发生率较低(OR 0.96 [95% CI，0.94–0.97]）。总的来说，尽管在任何类型的卒中中，女性构音障碍(OR 1.14 [95% CI，1.04-1.24])和眩晕(OR 1.23 [95% CI, 1.13–1.34])发生率更高，而偏瘫的症状(OR 0.73 [95%CI，0.54–0.97])和局灶性视觉障碍(OR 0.83 [95%CI,0.70–0.99])的发生率较低，但是总体来说卒中局灶性症状与性别无关（合并OR，1.03）。本文所涉及的大多数研究都包含了可能的偏倚。

结论：在急性卒中或短暂性脑缺血发作中，男性和女性的非局灶性和局灶性卒中症状可能存在差异，但目前还缺乏足够多高质量的研究来证实。性别差异所表现的不同症状可能会导致误诊和治疗延误，因此更多的研究需要解决这个问题。

讨论：

在我们的系统回顾和荟萃分析中，女性卒中患者的非局灶性症状的发生率高于男性。其中常见的非局灶性症状是意识水平/精神状态的变化和头痛（包括偏头痛）。此外，还发现某些局灶性症状存在明显的性别差异，比如构音障碍和眩晕（伴或不伴恶心/呕吐）在女性中更常见，而麻痹/偏瘫、复视和其他局灶性视觉障碍在男性中更常见。然而，显著的异质性限制了这些结果的可靠性。对缺血性卒中患者的亚组分析时发现几个症状亚组中的低到中度异质性，与主分析相比，可能是由于权重的不同，大多数差异不再具有统计学意义。虽然女性和头痛之间的关联消失了，但是与意识水平之间的关联仍然很明显。

先前发表的描述急性缺血性卒中的评估和治疗方面的性别差异的4篇综述，也得出女性出现非局灶性症状的比例更高的结论。然而，在这些研究中，没有进行正式的荟萃分析。也有个别几项研究报告了男性和女性中非局灶性症状发生率类似。这些研究与综述和我们的荟萃分析之间的差异可能是由于患者数量有限和个体研究中潜在偏倚导致。与我们荟萃分析的亚组分析相比，最近发表的一篇基于11项关于卒中相关头痛的研究的综述指出，女性缺血性卒中期间或之后头痛的发生率更高（OR 1.25[95%CI，1.07-1.46]）。该研究中纳入标准的差异很可能导致了与我们的结果的差异。在我们的亚组分析中，我们排除了合并短暂性脑出血发作和缺血性卒中的研究，也排除了没有连续纳入参与者的研究。此外，由于我们搜索的文献涵盖了5个数据库和对纳入的文章和相关综述进行交叉参考检查，我们能够新纳入4项研究。

需要考虑以下几种方法来解释我们的结果。首先，显著的异质性干扰了解释合并效应。异质性可以由不同研究的特征来解释，如纳入研究的患者人群和卒中特征，研究设计和数据收集方法，卒中终点的定义，几种偏倚来源的存在，以及混杂因素调整的差异等。在我们的缺血性卒中亚组分析中，几种症状的合并效应评估的异质性确实显著降低，这表明卒中亚型是导致异质性的一个重要因素。其次，少数纳入的研究对混杂因素进行了调整。只有两项研究根据年龄进行了调整，经过调整后，一些症状与男性没有显著差异。因此，我们只能荟萃未经调整的效应估值。然而，女性和男性之间的中位年龄差异不大（±5岁）。此外，我们的应用的纽卡斯尔-渥太华量表版本没有得到验证。第三，大多数研究包含至少2个偏倚来源，没有一个研究符合我们的方法学质量标准。第四，虽然我们为本荟萃分析纳入了60项研究，但对于一些症状，没有足够的多研究可以得出可靠的结论。第五，不同研究中对卒中患者的评估时间差异很大。从报告评估症状时间看，有5项研究评估了在卒中症状出现后72小时内入院患者，其他3项研究在发病后7天内进行，其中1项研究评估发病14天内的临床表现。在其余的研究中，评估时间是未知的。第六，一些研究报告了症状合并或定义的症状类别，不能纳入我们的症状分类系统。因此，由于从研究中得出了几种症状类别，在定义上有相当多的重叠，可能导致几种症状的错误分类。第七，在报告失语症状研究的漏斗图中观察到不对称性，意识/精神状态改变发生轻微变化，昏迷可能提示发生偏倚。此外，对出现症状的回忆偏差可能导致对症状发生的低估。此外，由于使用特定纳入标准的选择偏差可能影响结果。此外，我们的荟萃分析还受到研究报告内偏倚的影响：符合选择标准的研究更有可能包含显著的差异，而不显著的数据的研究可能被排除在外。这也可以解释观察到的明显异质性。第八，在我们的分析中，我们无法区分脑出血和蛛网膜下腔出血。在我们纳入的研究中，24项研究仅包括缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的目标人群，7项研究包括除蛛网膜下腔出血外的所有卒中亚型。考虑到蛛网膜下腔出血对整体卒中的贡献相对较小（约5%），我们的纳入的研究中没有一项专门报道蛛网膜下腔出血。因此，我们预计蛛网膜下腔出血在总体卒中或出血性卒中中的影响很小，并认为纳入蛛网膜下腔出血不太可能对我们的结论产生重要影响。值得注意的是，目前还没有关于蛛网膜下腔出血临床表现的性别差异的研究。鉴于了解出血性卒中亚型的性别差异对日常临床护理的重要性，我们建议在未来应进一步进行相关研究。

我们的系统回顾和荟萃分析的优势包括大量纳入研究，使用了近60万患者的所有已知数据，通过对卒中类型进行亚组分析来评估异质性的影响，以及评估各种各样的非局灶性和局灶性症状。

我们进行了敏感性分析，按卒中类型进行了亚组分析，来综合描述了纳入研究的偏倚因素，以帮助解释异质性，并给读者提供信息来解释结果。然而由于研究局限性，我们的研究结果应该谨慎地解释。

关于卒中症状学中可能存在的性别差异的机制有几种假说。首先，女性更容易出现心源性卒中和蛛网膜下腔出血。第二，应该考虑神经生物学中的性别差异。例如，女性可能对导致头痛的梗死区周围去极化更为敏感。第三，女性在中风发作时往往年龄较大，并有更多的共病。同时女性中痴呆症、社会心理压力源和抑郁的患病率的增加，这也可能会影响卒中的表现。第四，一项研究报告称，女性更有可能被诊断为类似卒中的疾病，如偏头痛、癫痫发作或其他精神疾病，这可能是由于看护者对患者性别的偏见。此外，在感知卒中症状和采取行动方面还有性别差异，通常来说，尽管女性对卒中症状有更好的感知，但男性更有可能主动就医。

在有更多高质量的前瞻性队列研究出现之前，我们认为医生至少要意识到卒中表现中可能存在的性别差异，尤其是对于头痛、精神状态改变等非局灶性症状而言更有意义。这种意识对于急性起病无明显局灶性卒中症状的女性尤其重要。

总结

我们发现，女性在急性卒中中出现非局灶性症状的概率明显高于男性。此外，在局灶性卒中症状学方面也有显著的性别差异。然而，考虑到我们纳入的研究的异质性和方法学质量不足，我们的发现应该被视为一种假设，将来需要更多研究来证实这个假设。未来需要专门应用前瞻性队列研究来评估卒中性别差异；应考虑混杂因素，并至少根据年龄、卒中亚型和共病进行调整；还应根据卒中亚型、时间和部位，研究非局灶性和局灶性症状。最后，需要进一步研究来评估卒中症状与临床诊断之间的关系，并应比较女性和男性在确诊或未确诊卒中人群中的症状差异，以提高临床上卒中的诊断水平。