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来源：中国医学论坛报
病例类型：疑难病例
年龄：64岁
性别：男
主诉：间断发热1周，咳嗽咳痰伴憋气5天。
现病史：患者入院前1周，无明显诱因出现发热，体温最高达38度，服用退烧药后可降至正常。入院前5天，患者未再发热，但出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，较多，不易咳出，夜间咳嗽为著，憋气为咳嗽咳痰后，无夜间阵发性呼吸困难、端坐性呼吸、咳粉红色泡沫痰，无咯血、胸痛，无腹胀、腹泻等不适。就诊于我院急诊，给予补液、抗感染等对症治疗，入院前1天体温再次出现38.5℃，现患者为进一步诊治由急诊收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便未见异常，近期体重无明显变化。
既往史：既往高血压10余年，血压最高200/100 mmHg，长期吸烟史。
临床可能性评估：wells评分0
初始危险分层：低危
出血风险评估：低风险
体格检查：
查体：体温36.9度，脉搏77次/分，呼吸19次/分，血压152/96mmHg，神清，双肺呼吸音低，可及少量湿啰音，腹软，双下肢不肿。
实验室检查：① 肌钙蛋白阴性；BNP642pg/ml； ② 肿瘤标志物:神经元烯醇化酶:20.33ng/ml ③ 心电图；窦性心律，心肌缺血； ④ 肝功能、肾功能、电解质基本正常； 血气分析：基本正常； 凝血功能基本正常； 血浆D-二聚体：0.42mg/L，正常范围； 血常规：白细胞4.01，中性粒细胞比例83.7%，Hgb121g/L 降钙素原定量监测：0.38ng/ml CRP：85.80ug/ml 血沉：43mm/hr 血培养：无细菌生长； 痰培养：口腔奈瑟菌
心电图：
描述:窦性心律，心率110次/分，S1Q3T3
影像学检查：
初诊内容：肺炎，肺栓塞，高血压，冠心病，心功能不全。
诊疗经过：患者入院后给予常规抗炎、平喘、祛痰、解痉、扩冠等治疗后，喘憋症状明显好转，活动耐力明显增高，无自觉不适主诉，但是监测血浆D-二聚体升高，患者无明显血栓高危因素，查下肢静脉肌间静脉血栓形成，同时查胸部强化ct明确肺栓塞诊断。
出院时情况：喘憋症状好转，胸片及感染指标好转。
出院用药：利伐沙班15mg bid三周，阿司匹林，氯沙坦钾，美洛昔康，氟桂利嗪，利普妥，络活喜，头孢克洛
门诊随访：门诊给予调整利伐沙班剂量为20mg qd,一般情况良好。
特点或亮点：高龄患者，无外伤史，无栓塞高危因素及表现，本次为肺炎来院，经治疗后病情明显好转，但复查血浆D-二聚体明显升高，才开始着重检查是否存在栓塞性疾病，险些漏诊。
经验教训：血浆D-二聚体为特异性继发性纤溶标志物，对急性PTE的诊断敏感度在92%-100%，《肺栓塞指南》中指出：对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值。此患者入院后化验血浆D-二聚体正常，故暂未考虑肺栓塞，仅针对肺炎行抗感染等治疗。住院期间复查血浆D-二聚体明显升高，针对此类年龄大于50岁患者，调整临界值可使特异度增加到34-46%，进一步完善胸部强化CT有助于明确诊断。警示老年患者，入院治疗期间需监测血浆D二聚体水平变化，避免漏诊血栓栓塞疾病。
推荐理由：
突出了肺炎与肺栓塞的鉴别诊断的重要性；诊治经过曲折但较完整；反思讨论较客观有借鉴意义。
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