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住院医小李：主任，您说这检验科微生物室水平，我给6床刘**的创面采集脓液送细菌培养，检验科竟然回报“无菌生长”。
科主任老高：还真是有点......咱们科送的创面分泌物基本上是无菌生长。但这也不完全是实验室的原因，你还得反思一下，你的标本采集过程是否有问题。
主任就是主任，与其他大夫的思维就是不一样！
为把事情说明白，首先给大家分享几个相关的名词。
化脓性炎症：是以大量中性粒细胞渗出为特征伴有不同程度组织坏死和脓液形成的一种炎症过程。
脓液：由化脓菌引起，是大量中性粒细胞破坏崩解后释放的溶酶体酶将坏死组织溶解液化的过程称为化脓，这个过程所形成的液状物称为脓液。脓液呈灰黄色或黄绿色、质浓稠或稀薄、有无特殊味道以及是否混合有气体等(依据不同的细菌特性而不同)。脓液主要由渗出的大量中性粒细胞和脓细胞、溶解的坏死组织、少量浆液及化脓菌组成。
脓细胞：脓液中的中性粒细胞大多已发生变性、坏死。
细菌培养的前提是有活力的细菌。临床上检验标本来源广泛，微生物检验标本也很多包括血液、骨髓、尿液、脑脊液标本，穿刺液标本，大便、下呼吸道标本，鼻咽部标本，脓液和伤口标本，组织标本，生殖道标本，眼、耳部标本和血管导管标本等。但是微生物检验最理想的标本是无菌标本，如血液、脑脊液、胸腔积液和关节液等，很多来自非无菌部位分泌物，如伤口分泌物、眼耳鼻分泌物、呼吸道分泌物及生殖道分泌物等等也是培养的常见标本。而对于脓液这个“尸殍遍野”的战场来讲，细菌活力已经很低，加之临床上很多脓液培养是在使用抗菌药物一段时间之后采集留取，腹背受敌的细菌就更难生长。那么临床医生送到微生物室的标本出现“无菌生长”的结果也就不难理解了。
一般来说，脓液微生物检验“无菌生长”可以从以下几方面分析：
1. 首先要明确“无菌生长”标本里是真无菌、还是假无菌。
细菌培养结合标本直接涂片染色镜检可以解决标本中有无细菌的问题。
2. 标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体。细菌被白细胞吞噬后，白细胞及死亡后的尸体释放出某些抑菌物质抑制了细菌的进一步繁殖。
3. 标本中可能存在苛养菌或慢生长菌，或是深部脓液内本来是厌氧菌生长，但受接种的培养基、培养环境和培养时间等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。
4.可靠培养结果的关键——正确留取标本，关键是临床医生是否能够规范采集标本的行为。
4.1 采集时机：
最好在使用抗菌药物之前采集或是尽量在下一次使用抗生素前采集；
4.2 采集方法：
开放性伤口：无菌生理盐水彻底清洗浅表部位，去除表面渗出物和碎屑，用拭子深入伤口的基底部或者伤口与正常组织边缘部采集，分别用于革兰染色和培养。
封闭性脓肿：皮肤消毒后，采用注射器穿刺抽取脓液。若脓液过多应先切口引流，再基底部或脓肿壁采集标本，脓液的量以大于1ml为宜放入无菌容器内转运，分别送需氧和厌氧培养。
4.3 标本转运：应在采集后的30分钟内送达实验室，送检时应保持标本湿润；不能立即送检者可放于4 ℃冰箱内保存，但必须在24小时内运送至实验室。
即便标本采集过程一切妥当，由于脓液是人体免疫系统与微生物战斗的产物，很多白细胞和细菌已“战亡”，微生物培养自然会出现无细菌生长的情况；另外由于微生物学检测存在一定的局限性，某些特殊病原体需要特殊的培养条件，常规培养必然会“无菌生长”，这种假阴性有时也无法避免。
综上所述，要想获得准确的微生物检验结果，首先正确的标本采集、运送、保存是最基本的要求，也是检验结果“分析前质控”的重要内容。脓液标本推荐原始标本直接涂片和细菌培养相结合，有时直接涂片可以第一时间抓到病原菌的形态等基本特征，但培养不一定能检测到病原菌；其次由于脓液是人体免疫系统与微生物战斗的产物，很多白细胞和细菌已“战亡”，微生物培养自然会出现无细菌生长的情况；再次某些特殊病原体需要特殊的培养条件，需要临床医生标明标本来源是开放性还是闭合性，是需氧还是厌氧等信息，帮助微生物室人员选择正确的培养条件。
作者：张佳更（承德医学院附属医院）
本文转发自SIFIC感染科普笔记
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