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患者女性，63岁，家庭主妇，因“反复腹痛腹泻10余年，血三系减低5年”入院。
患者10年余前无明显诱因出现黄色水样便（4次/天），大便内可见油状物漂浮，伴脐周隐痛、腹胀，进食后明显，外院多次检查大便脂肪滴（+），经消化酶、益生菌等治疗后症状仍反复。5年前出现腹泻腹痛加重，反复发作，外院查血常规提示血三系减低，多次骨穿均提示巨幼细胞贫血；外院多次行胃肠镜及腹部CT未见异常；予升白、补充维生素B12、叶酸等治疗后血三系可短暂正常。2月前患者再发腹泻，数量可达7~8次/天，外院疑诊克罗恩病，收入我院。
既往有反复口腔溃疡病史；个人史未见异常；患者外院诊断为克罗恩病。
入院查体及相关检查
血常规：白细胞（WBC） 1.6x109 /L，血红蛋白（Hb） 62 g/L , 血小板（PLT） 65x109 /L , 网织红细胞（RET）百分比 1.79%，平均红细胞体积（MCV） 116.1 fL；
生化指标：肝酶及胆红素正常，白蛋白（ALB） 36 g/L，球蛋白25 g/L；
炎症指标：超敏C反应蛋白（hsCRP）、血沉（ESR）及PCT正常；
便常规：脂肪滴（+），OB（-）
营养指标：VB12 <50.00 pg/ml , 叶酸2.61 ng/ml ,铁蛋白191.70 u/L，
感染相关（大便培养、大便难辨梭菌、EBV-DNA,CMV-DNA、T-SPOT、PPD试验、胸部CT）、免疫相关（抗核抗体+血管炎大套、免疫球蛋白及免疫细胞分类）、肿瘤相关（血尿蛋白免疫固定电泳、浅表淋巴结超声、肿瘤标记物）均未见异常。
骨髓常规及免疫分型：巨幼细胞性贫血
小肠CT：未见异常
胶囊内镜：未见明显糜烂、溃疡、出血、新生物或寄生虫等。小肠黏膜整体绒毛萎缩，黏膜粗糙，沟壑样改变，以回肠为明显
胃镜：十二指肠球部及十二指肠降部：皱襞平坦、变小或消失；圆齿状皱襞，裂沟；绒毛萎缩
肠镜：可见回肠末段绒毛扁平萎缩，结肠黏膜正常
01
诊断分析：
中年女性，慢性病程，腹泻合并三系减低为首发表现，入院评估发现患者存在突出的三系减低、低蛋白血症、叶酸及维生素B12缺乏，肠道评估提示小肠绒毛萎缩。难道是乳糜泻？等待病理结果，同时完善乳糜泻抗体检查。
但结果回报：乳糜泻抗体阴性。
进一步行HLA-DQ2/DQ8基因检测，结果回报也是阴性。
再看病理告诉我们什么：
胃镜病理：十二指肠绒毛萎缩、上皮内淋巴细胞明显增多
肠镜病理：回肠末端：绒毛明显萎缩，上皮内淋巴细胞增多，潘氏细胞和杯状细胞没有减少；免疫缺陷相关和淋巴瘤相关的免疫组化阴性。
02
再次分析病情：
小肠绒毛萎缩，但没有乳糜泻依据，潘氏细胞、杯状细胞没有减少，这一点不支持自身免疫性肠病，免疫组化没有特殊发现，故没有淋巴瘤的证据支持。
再次询问患者用药、旅居史：否认长期药物使用史，但想起来10年前曾去过泰国旅游……
最终诊断：热带口炎性腹泻
转归：予叶酸片口服6月、维生素B12针剂每周一次治疗1月、后每月一次注射×3月，口服复合维生素。建议多西环素口服3月，患者服用1月后停用。自觉症状好转，大便1~2次每天，仍有脐周隐痛，但胃口明显好转，体重较前增加10余斤。
述评
热带口炎性腹泻是一类小肠细菌过度生长引起黏膜结构和功能改变，后期可发生吸收不良的疾病；成人的临床表现类似乳糜泻，即小肠吸收不良的表现；
实验室检查可见不同程度贫血、甚至三系减低、低白蛋白血症、叶酸及VB12缺乏。其内镜及病理特征均类似乳糜泻，即小肠绒毛扁平萎缩、隐窝增生、上皮内淋巴细胞增多。
在有上述表现的患者中，如排除乳糜泻、自身免疫性肠炎等，结合热带旅居史，则需考虑这一诊断，治疗以对症处理为主。
这一例患者的诊疗中，我们借助了胶囊内镜和病理的力量，而同时也因为这一特殊的旅居史，最终让我们找到了答案，通过简单的支持治疗，患者症状显著改善，门诊规律随访，预后良好。
作者：邵逸夫IBD团队
来源：邵逸夫IBD团队微信公众号
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