【处方描述】

性别：男        年龄：67岁

临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（轻度）；高血压1级（高危）；冠心病，慢性稳定型心绞痛。

【处方内容】

噻托溴铵粉吸入剂       18μg   q.d.   吸入

氨溴索片                     5mg    t.i.d   p.o.

阿司匹林肠溶片          100mg  q.d.   p.o.

阿托伐他汀钙片          20mg   q.n.   p.o.

普萘洛尔片                 10mg   t.i.d.   p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

β受体拮抗剂是治疗冠心病的基石，但该类药物存在加重支气管痉挛和肺功能恶化的风险，在COPD患者中的使用仍存在争议。

2019 年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）指出COPD合并心绞痛者应用心脏选择性β1受体拮抗剂并非禁忌，也不削弱联用β2受体激动剂对支气管的舒张作用，甚至可使此类患者获益，降低死亡率。但对需要长期给氧治疗的严重COPD患者，应用心脏选择性β1受体拮抗剂的获益是否远大于潜在的风险仍存在争议。

普萘洛尔为非选择性β受体拮抗剂，可同时拮抗气道β2受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重COPD症状。此外，普萘洛尔具有内在拟交感活性，不推荐冠心病患者使用。高选择性β1受体拮抗剂主要作用于心脏，对气道β2受体的影响较小，冠心病合并COPD的患者可小剂量谨慎使用，目前循证医学证据最充分的β1受体拮抗剂为美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。

综上所述，对冠心病合并轻、中度COPD及哮喘稳定期患者可应用高选择性β1受体拮抗剂，但避免大剂量使用；重度COPD及哮喘发作期患者不宜使用任何β受体拮抗剂。本处方属遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议将普萘洛尔改为美托洛尔或比索洛尔片。

【处方描述】

性别：男         年龄：67岁

临床诊断：变异型心绞痛；窦性心动过速。

【处方内容】

美托洛尔缓释片         47.5mg  q.d.   p.o.

阿托伐他汀钙片         10mg    q.n.   p.o.

阿司匹林肠溶片         100mg   q.d.   p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

变异型心绞痛与其他类型的心绞痛由冠状动脉固定性狭窄或不稳定性斑块作为病理基础，有所不同的是变异型心绞痛系由冠状动脉痉挛所致。

2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》指出，CCB对缓解冠状动脉痉挛疗效肯定，为变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物。

非二氢吡啶类CCB适用于心率偏快且心功能良好的变异型心绞痛患者。短效二氢吡啶类药物硝苯地平因有过度降低血压和增快心率的作用已极少使用。

硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的变异型心绞痛患者。氨氯地平、非洛地平属于长效二氢吡啶类CCB，适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的变异型心绞痛患者。贝尼地平具有对L、T、N通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感神经，对心率无明显影响，引起水肿的发生率相对较低，适用于各类变异型心绞痛或冠状动脉痉挛患者。

硝酸酯类药物预防冠状动脉痉挛型心绞痛复发的疗效不及CCB，常用于不能使用CCB时的替代治疗或当CCB疗效不佳时与之联合治疗。

β受体拮抗剂用于合并冠状动脉器质性狭窄或严重的心肌桥，且临床主要表现为劳力型心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类药物疗效不佳时可以慎重联用高选择性β受体拮抗剂。对冠状动脉无显著狭窄的变异型心绞痛患者禁忌单独使用β受体拮抗剂。

本案例患者变异型心绞痛未提示冠状动脉严重狭窄，使用美托洛尔可拮抗冠状动脉β受体，使α受体介导的血管收缩作用占优势，诱发或加重冠状动脉痉挛，不利于变异型心绞痛症状的控制。

综上所述，本案例患者窦性心动过速，心率偏快，心功能正常，合并变异型心绞痛首选非二氢吡啶类CCB治疗。本处方属遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议停用美托洛尔，改为地尔硫䓬治疗。

【处方描述】

性别：男          年龄：80岁

临床诊断：冠心病；2型糖尿病，右足坏疽。

【处方内容】

阿司匹林肠溶片              100mg  q.d.   p.o.

琥珀酸美托洛尔缓释片    47.5mg  q.d.   p.o.

阿托伐他汀钙片              20mg   q.n.   p.o.

磷酸西格列汀片              0.1g    q.d.   p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

冠心病患者的二级预防使用β受体拮抗剂具有抗心肌缺血作用的同时还能改善患者的预后，降低心肌梗死风险。但是，β受体拮抗剂可能使外周血管循环障碍疾病的症状加重，禁止用于伴有坏疽风险的外周血管疾病患者。

本案例患者糖尿病并发症坏疽，使用美托洛尔存在用药禁忌。冠心病患者对β受体拮抗剂不耐受或存在用药禁忌的情况下，可改为伊伐布雷定治疗。本处方属遴选药品不适宜。

【干预建议】

停用美托洛尔，改为伊伐布雷定治疗。