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JAMA：血管内治疗成功再灌注后动脉内输注阿替普酶的有效性和安全性

2022-04-18作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

血管内血栓切除术是大血管闭塞性急性缺血性卒中患者的最佳治疗选择。在这些患者中，使用DSA的mTICI（modified Treatment in Cerebral Ischemia）评分评估再灌注程度。

如果在手术结束时，顺行再灌注超过最初受累动脉区域的50%至100%，相应eTICI评分为2b50或更高，则认为再灌注成功。在以前的随机试验中，尽管71%的接受治疗的患者取得了成功再灌注评分，90天时只有27%的患者无残疾。等到再灌注时，一些患者的大量脑组织可能已经发生了不可逆转损伤，这是有可能的。

尽管完全再通，但微循环的再灌注损伤也可能导致临床结局低于预期，这是因为据估计人脑中几乎每个神经元都有自己的毛细血管，毛细血管占脑内总血管体积的90%以上。

DSA仍然是血栓切除术期间评估再灌注的金标准，但血栓切除术后DSA恢复正常并不一定代表着微血管床的有效灌注。因此，在血栓切除术结束时，假设DSA正常或接近正常患者的微循环中仍然存在血栓，并假设这些小的血栓更难溶解（vs 近端的血栓），因为溶栓的疗效与血栓负荷的程度有关。

2022年3月来自西班牙的Ángel Chamorro等在JAMA上公布了CHOICE试验结果，目的在于探讨血栓切除术后动脉内输注阿替普酶的有效性和安全性。

该试验是在西班牙加泰罗尼亚进行的多中心2b期随机双盲安慰剂对照试验。该研究纳入了121名大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，在发病后24小时内接受了血栓切除术，并且eTICI评分为2b50至3分。纳入的患者随机接受动脉内输注阿替普酶（0.225 mg/kg；最大剂量22.5mg）持续15至30分钟（n=61）或安慰剂（n=52）。主要终点为90天mRS得分为0或1患者的比例差异。安全性终点包括症状性颅内出血和死亡率。

由于受COVID2019冠状病毒疾病的流行，提前终止了该研。在7个研究中心接受血栓切除术治疗的1825名急性缺血性卒中患者中，748名（41%）患者符合血管造影标准，121名（7%）患者随机（平均年龄70.6[SD，13.7]岁；57名女性[47%]），113名（6%）患者按分组治疗。

表1 基线数据

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阿替普酶组和安慰剂组90天时mRS评分为0或1的比例分别为59.0%和40.4%（调整后的风险差异为18.4%；95% CI 0.3%-36.4%；P=0.047）。24小时内症状性颅内出血的患者比例分别为0%和3.8%（风险差异，−3.8%; 95% CI，−13.2%至2.5%）。阿替普酶组和安慰剂组的90天死亡率分别为8%和15%（风险差异，−7.2%; 95% CI，−19.2%至4.8%）。

最终作者认为，对于血栓切除术后达到成功再灌注的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，与安慰剂相比，动脉内输注阿替普酶的患者在90天时有更大的可能性获得良好的神经预后。然而，由于研究的局限性，这些发现是初步的结果，需要验证。

来源：脑血管病及重症文献导读

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