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心内科常以 LDL-C 作为降脂治疗的衡量标准，但其实甘油三酯水平的升高也与心血管疾病风险的增加息息相关。本周「心内检验」给大家简单梳理一下～
高甘油三酯血症是指空腹血清甘油三酯（TG）水平 ≥ 1.69 mmol/L。TG 升高与心血管疾病（CVD）风险增加相关，严重升高（≥ 5.65 mmol/L）时与胰腺炎风险增加相关。
表 1. 2019 ACC/AHA 空腹 TG 水平分类
表 2. 2017 中国胆固醇教育计划委员会专家共识对高 TG 血症的严重程度分层
虽目前研究尚未证实治疗孤立性高甘油三酯血症可减少心血管事件或死亡率。但 ACC/AHA 胆固醇指南已将高 TG 血症列为 CVD 的风险因素。
血脂异常（高甘油三酯血症和低 HDL 胆固醇水平）是致动脉粥样硬化性血脂异常的显著特征，也是代谢综合征的组成部分。
此外，高甘油三酯血症也是急性胰腺炎的危险因素，可通过胰脂肪酶释放的游离脂肪酸的毒性作用引起胰腺炎。
01. 生活方式的调整
1）碳水 vs 脂肪，哪个更糟？
减少碳水化合物的摄入，增加脂肪或蛋白质的摄入有助于降低空腹 TG。
荟萃分析表明，随着碳水化合物摄入增加而脂肪摄入减少，TG 水平升高。低血糖指数的食物可通过限制血糖水平的上升从而限制血清 TG 升高。
蔗糖由 1 分子葡萄糖与 1 分子果糖组成，摄入蔗糖时，果糖在肝脏代谢，促进脂肪酸的产生。因此，蔗糖和果糖比脂肪或其他膳食淀粉更能增加甘油三酯水平，应注意限制。
摄入任何脂肪（单不饱和脂肪、多不饱和脂肪或饱和脂肪）都会降低血清甘油三酯水平。
不饱和脂肪的摄入增加能升高 HDL-C，降低 TG。一项基于 60 项对照试验的荟萃分析显示，当 1% 的碳水化合物被任何类型的脂肪等量替代时，空腹 TG 降低 1%～2%。
2）阻力运动 + 有氧运动
甘油三酯和其他脂质主要被骨骼肌和脂肪组织吸收。运动促进骨骼肌对葡萄糖的吸收，高强度的耐力运动还能降低甘油三酯水平，对超重和肥胖者还可改善胰岛素敏感性、血压和腰围。
一项荟萃分析表明渐进阻力训练可降低 TG。有氧运动和抵抗力运动相结合效果更佳。
02. 药物治疗
1）空腹 TG < 5.65 mmol/L，且心血管风险低的患者无需使用降脂药物（一级预防）；
2）对于甘油三酯水平 TG < 5.65 mmol/L，但有心血管事件风险的 40～75 岁人群，可考虑启动他汀类药物。
没有证据表明他汀类药物联合贝特类药物或烟酸能降低心血管事件，系统评价不支持将 ω-3 脂肪酸作为心血管疾病的一级预防。
3）贝特类药物单用具有良好的安全性，是降低 TG 的首选药物。
值得注意的是吉非贝齐与他汀类合用时，由于药物相互作用可导致他汀的血药浓度峰值增高；与吉非贝齐相比，非诺贝特与阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀联用时，后者的血药浓度无明显变化。
因此在国际指南（共识）中推荐对他汀类治疗基础上 LDL-C 达标的高 TG 血症患者，首选非诺贝特，旨在进一步降低心血管剩留风险。
4）TG 严重升高会诱发急性胰腺炎，严重程度与 TG 呈线性关系。
胰岛素输注和血浆置换可迅速改善严重的高甘油三酯血症，并可用于继发于 TG 严重升高时的器官功能障碍恶化、保守治疗无效的急性胰腺炎。
根据专家意见，对于 TG ≥ 5.65 mmol/L 的患者，贝特类、ω-3 脂肪酸、烟酸可能降低胰腺炎风险。
图 1. 高甘油三酯血症管理流程图
来源：心血管时间
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