病例作者：孙逸仙纪念医院 麦憬霆

病例摘要

主诉：老年男性，反复胸痛1天余，加重15小时。

危险因素：吸烟（吸烟30年，每日二十支），既往血压高，血脂高。

现病史和既往史

现病史：患者诉1天前无明显诱因出现心前区持续性疼痛，性质不详，疼痛逐渐加重，无放射痛，自服欣康2片后疼痛缓解，伴大汗淋漓，无气促，无恶心呕吐，无意识障碍。今早上6点左右，再次出现上述症状并加重，口服单硝酸异山梨酯后，疼痛稍缓解。近15小时，胸痛反复发作。遂至外院急诊，查18导联心电图示：心房颤动伴快速心室率，室内差异性传导，不排除正常变异下壁心肌梗死。予以阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg抗血小板，硝酸异山梨酯注射液5 ml/h泵入，患者感疼痛未缓解，为求进一步诊治，遂至我院就诊，急诊查肌红蛋白：160.4 μg/L，肌酸激酶同工酶26.8 U/L，高敏肌钙蛋白90.44 pg/ml，N端脑利钠肽前体833.2 pg/ml，血常规未见明显异常，心电图：心房颤动伴心室率，多导联ST-T段改变，考虑急性心梗收入我科，患者自起病以来，大小便正常，精神食欲睡眠可，体重较前无明显改变。

既往史：高血压病二十年，最高血压180/100 mmHg，血脂高。

体格检查

体温 36.8℃，脉搏 140次/分，呼吸 20次/分，血压 133/100 mm Hg。神志清楚，精神尚可。唇无紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，未触及细震颤，心界向左扩大，心率150次／分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张。双下肢无浮肿。

入院实验室

CK-MB 60U/L

CK 375 U/L

cTnⅠ 1.4 ng/mg

WBC 9.37×109/L

HB 125 g/L。

检查入院心电图

房颤，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V2~V6导联T波ST-T改变，提示左主干或者三支病变。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：左心增大，二、三尖瓣反流（轻度），左室舒张、收缩功能正常范围。

初步诊断

冠心病，下壁心肌梗死

窦性心动过缓；房颤

高血压病3级。

药物治疗

阿司匹林300 mg 负荷；

氯吡格雷300 mg负荷；

阿托伐他汀钙20mg qd po；

美托洛尔25mg  bid po；

苯磺酸氨氯地平5mg qd po；

硝酸异山梨酯10 mg tid po；

低分子肝素钠0.4 ml bid ih

初步治疗方案

急诊PCI治疗

治疗经过

冠脉造影：冠脉造影示左主干未见狭窄性病变，前向血流正常；前降支可见散在斑块，未见狭窄性病变，远端血流TIMI 3级；对角支D1近端可见70%局限性狭窄，D2近段可见75%弥漫性狭窄，远端血流TIMI 3级；回旋支未见狭窄性病变，远端血流TIMI 3级；右冠脉近段可见弥漫性狭窄，最重达90%，远端可见弥漫性狭窄，最重达80%，远端血流TIMI 3级。建议：血运重建，首选PCI。患者术前查粪便常规+OB两次为粪便阳性，考虑术后需口服双抗至少1年，故择期行PCI术。术中动态监测血压及心率，拔鞘管，穿刺部位加压包扎止血，右腕制动10小时，术后患者安返病房，患者未诉特殊不适。一般情况良好，嘱患者多饮水。

出院诊断及出院带药

阿司匹林100 mg qd po；

氯吡格雷300 mg负荷；

75 mg qd po；

阿托伐他汀钙20mg qd po；

美托洛尔25mg  bid po；

苯磺酸氨氯地平5mg qd po；

硝酸异山梨酯10 mg tid po；

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C  3.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

预后良好，后续无胸痛胸闷迹象

术后心电图

阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  0.96 mmol/L。

临床思辨

● 房颤患者、机械瓣膜置入术后患者、VTE患者是长期口服抗凝药物人群，在这类人群合并ACS等疾病时，患者面临的复发风险很高。

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。