李媛教授

正如朱教授所讲的，生物标志物实际上是在肿瘤的发生发展过程中合成的一类物质。不仅仅存在于肿瘤细胞，也可能存在于肿瘤的间质中。生物标记物的检测是多层面的，包括DNA或者RNA层面、蛋白层面甚至现在还有一些代谢组学层面等等。当我们需要诊断疾病或预测疗效时，都会用到相应生物标志物检测。

当然在实际检测过程中，我们除了要考虑这些生物标志物的机制作用，还要考虑到可测量性以及可重复性，以便更好地在疾病早期诊断、预后评估等方面服务于临床。

李媛教授

我们现在非常提倡在治疗之前尽早做生物标志物检测，以肺癌为例，在整个肺癌诊疗理念的发展过程中，特别是近20年，肺癌的诊疗已经离不开分子检测。我们知道肺癌有很多驱动基因，如今也出现了大量相应的靶向药物。要想做到对某一种特定基因突变类型精准用药，就必须进行生物标志物的检测。

除了靶向治疗的检测以外，现在生物标志物检测同样对免疫治疗的疗效起到了一定的预测作用。当然对这两种治疗的检测重点可能有所差别。在对靶向基因的检测中，我们主要是检测肿瘤细胞基因突变的状态；而对于免疫治疗，我们则不仅需要去关注肿瘤细胞，同时也要关注到肿瘤微环境与免疫应答的相关性，肿瘤微环境中一些免疫细胞也会对免疫治疗的效果发挥重要作用。

因此，无论是靶向治疗还是免疫治疗，我们都提倡在用药以前进行检测，以便更好地筛选出对药物反应好的患者，做到精准治疗。

朱波教授

谢谢苏教授的问题，实际上这个问题我觉得涉及几个方面，为什么要检测以及为什么要早期检测。

一方面，我们为什么要检测？肺癌的治疗目前已经进入到精准化治疗的时代。从靶向治疗的角度来讲，生物标志物检测可以帮助我们针对靶点选择药物，提高药物的可及性；从免疫治疗的角度来讲，无论是PD-L1的表达，还是肿瘤突变负荷（TMB）和错配修复缺陷（dMMR）等生物标志物，都可以指导免疫治疗药物的使用。

另一方面，我们为什么要进行早期的检测？实际上随着肿瘤的生长以及对肿瘤的治疗，肿瘤细胞会进行一些克隆进化，产生异质性。我们也看到对于晚期肺癌，几乎所有的临床研究已经证实了二线或者后线选择使用靶向治疗以及免疫治疗，患者的无进展生存（PFS）期都远远低于一线治疗；同时靶向治疗的疗效优于传统化疗，即使是接受手术的患者中，术后辅助靶向治疗的无病生存（DFS）期对比化疗也有优势，而且化疗会严重影响患者的生活质量。因此我们在选择一线治疗方案之前就进行早期生物标志物检测，这样既能帮助我们选择一线用药方案，也能避免由于肿瘤细胞的克隆进化而导致患者生存期的缩短，还可以提高患者的生活质量。

朱波教授

这个问题回答起来是比较复杂的。虽然有了液体活检等新技术，但目前我们的早期检测还是要更多地依赖于组织活检来获取标本进行NGS检测，这样能够覆盖更多的靶点。策略上，我认为生物标志物检测应该进行分层管理，我们首先需要确定肺癌的类型，比如是NSCLC还是小细胞肺癌（SCLC），是鳞癌还是非鳞癌抑或是其他罕见的病理类型，然后再来决定检测靶点的顺序，我想这应该是关键。

当然，液体活检也有很多优势。比如说它是无创的、动态的。所以在已经明确了肿瘤的病理类型后，液体活检能够起到很多辅助的作用，比如说在肿瘤微小残留病灶（MRD）的基因检测上就能体现这种技术的方便性。

总的来说，明确肺癌的类型非常关键，首先应该考虑组织学的检测的方法，并且采用NGS这样能够覆盖更多靶点的方法来进行检测。

李媛教授

在如今个体化精准治疗时代，当谈到生物标志物检测时，我们要注意几个方面的平衡。首先是我们临床医生非常关注的临床场景。临床上患者的情况是不同的，肿瘤可能是原发的，也可能是术后复发的，还有可能是耐药的，因此我们能够拿到的标本类型也是不一样的。标本类型也会有区别，可能有手术切除的组织标本，也会有活检标本，当患者出现耐药进展后无法获得组织或者细胞学标本时，我们还会选择液体活检。针对这些不同的临床场景以及不同的标本，我们需要根据检测目的选择不同的检测平台。就像刚才苏教授提到的，现在对于生物标志物的检测，其实有很多选择，有单基因检测平台，也有多基因检测平台，那么根据目前对于生物标记物检测的需求来看，我们可能更多选择的是一些多基因检测平台，包括多重PCR或是NGS。不同的检测平台都各自有优点或缺点，没有哪一个平台是完美的。

其次，我们在检测时也要考虑到哪些因素可能会影响到检测结果，这也是多方面的，不同检测手段本身的准确性和检测能力都不同。如果是液体活检样本，选择一个检测能力更强的平台，可能得到阳性结果的可能性会更大一些。当然我们在检测时还要考虑到一些实际的问题，包括检测报告的时间。在不同的医院以及不同的临床场景下，我们对于检测报告的时间要求也不太一样，比如对于一个首发的、原发的患者，我们需要很快知道结果，那么我们对检测周转时间的要求会更高。

除了以上这些，在临床实践的过程中，生物标志物的价格因素、可及性、检测周期以及临床医生本身送检的意识等实际问题都可能会对检测的实施产生影响，甚至造成一定障碍，因此我们也要充分考虑到这些问题。

朱波教授

我认为在成本、质量、标本获取方式、检测标准流程、送检意识以及检测周转时间这些现实障碍中，最重要的还是送检意识。这个意识实际上一方面来自医生群体，我们临床医生要知道，对于肺癌患者都应该尽早进行检测，而且应该了解如何选择合适的标本以及合适的方法；另一方面也来自患者和家属群体，单从成本角度来讲，患者和家属有了生物标志物检测的意识，就能在成本和重要性之间进行权衡，相关的顾虑也可能会减少一点。

每个不同的国家、不同的地区或者不同的医院，生物标志物检测的成本、质量、标本获取途径、检测标准流程、检测周转时间等问题都会存在不同的障碍，但我相信一旦医生与患者、家属对于检测的意识增强后，这些问题都能得到相应的解决，所以无论是患者和家属群体还是我们医生群体，都要知道早期检测的重要性，并了解如何选择检测样本和检测方法，一旦这些意识有了提高，临床实践会做得更好。

苏春霞教授

李媛教授

对于如何缩短生物标志物检测周转时间这个问题，我认为多学科的协作非常重要，这需要临床医生和病理科医生建立良好的沟通合作关系，其实也体现了全流程的管理理念。我了解到苏教授所在的同济大学附属上海市肺科医院在这方面做得就非常好，以我所在的复旦大学附属肿瘤医院的经验为例，为了提高检测效率，一方面我们与多个学科保持了密切的交流；另一方面在具体操作上，我们会将分子检测和常规病理检测同时进行，比如在准备HE染色切片时，就准备好未经染色的“白片”，只要明确是肿瘤后，这些“白片”就可以直接进行相应的分子检测，大大提高了检测效率。

此外，我认为在选择检测方法时，除了要考虑到靶向基因的数量，还需要考虑患者的治疗阶段。比如对于一线治疗的患者，我们在选择检测方法时就会力求缩短检测时间。根据不同情况，统筹安排检测策略，这其实反映了全流程、规范化的管理理念。再加上与临床医生的充分沟通，共同提高检测效率，一起推动并实现精准生物标志物检测，如此才能让患者得到最大程度的获益。

苏春霞 教授

主任医师、教授、博士生导师

同济大学附属上海市肺科医院临床研究中心主任

同济大学附属上海市肺科医院内科教研室/肿瘤科副主任

国家重点研发计划首席科学家/上海市优秀学术带头人

中华医学会肿瘤学分会青年委员

IASLC全球多学科实践标准委员会委员

美中抗癌协会USCACA执行委员

中初保肿瘤临床转化研究公益基金管委会主任委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委兼秘书长

中国临床肿瘤学会CSCO患者教育专委会副主委

中国临床肿瘤学会CSCO转化专委会副秘书长

中国临床肿瘤学会CSCO免疫治疗专委会常委

中国医促会肿瘤免疫治疗学分会常委

上海市抗癌协会青年理事会副理事长

上海市医学会肿瘤专科分会肺癌学组副组长

上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专委会常委兼秘书长

Biological Procedures Online副主编

《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》执笔人

《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》执笔人

《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》执笔人

更多节目信息请前往以下网站了解

国际肺癌研究协会（IASLC）官方网址：https://www.iaslc.org/

播客《Lung Cancer Considered》官方网址：https://www.iaslc.org/LungCancerConsidered