作者：颜士岩

慢性肝病是当今我国的多发病和常见病。肝脏是储存与维持血糖相对稳定的器官。肝脏疾病会引发血糖升高即肝源性糖尿病。慢性肝病并发糖尿病其发病因素可能与肝酶缺乏、肝细胞摄取和处理胰腺分泌的胰岛素能力下降、肝细胞表面胰岛素受体减少或缺乏、胰高血糖素灭活减少、糖原降解从而导致血糖升高有关。虽然慢性肝病合并糖尿病很常见，然而国内外对其发病率的报道并不一致，不同的病因引起的肝病合并糖尿病的发病率也有很大的差异。丙型肝炎感染和酒精肝病发生糖尿病的机会高于其它的病因，国外报道慢性肝病合并糖尿病的发病率大约4.8%~50%，代谢异常可以达到50%左右，我国乙肝病毒感染合并糖尿病的发生也很高。有研究对北京地区2003例慢性肝炎合并糖尿病的发生率做过调查，发生率为10.25%，肝硬化合并糖尿病的发生率超过13%，与当时普通人群调查的3.3%相比的话，它高出了三倍，邱明英研究显示慢性乙型肝炎（CHB）并发2型糖尿病（T2DM）在城市患者中的流行率明显高于农村和城镇。单因素分析显示，CHB合并糖尿病的危险因素包括城市、糖尿病家族史、合并脂肪肝史、病毒定量、AKP、TG、CH，保护因素为TBIL。多因素分析显示，城市居民、TG异常、合并脂肪肝史、病毒定量是慢性乙型肝炎并发糖尿病的独立危险因素。说明慢性肝病是糖尿病发生的高危人群，是一个重要的危险因素。

慢性肝病患者容易并发肝源性糖尿病，大部分患者即使不发生糖尿病也会表现为血糖调节水平异常，目前对慢性肝病患者糖尿病尚没有明确的临床分型。然而，肝病患者，特别是肝硬化患者合并的糖尿病是否需要分型以及如何分型至今仍存在争议。 美国糖尿病学会 （American Diabetes Association，ADA）提出的糖尿病分型中不包括肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）这一亚类型，然而肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识认为 HD 是一个独立的糖尿病类型，依据为：（1）肝硬化患者糖尿病患病率显著高于普通人群；（2）67%的糖尿病在肝脏移植术后缓解；（3）肝硬化的病理生理学改变可以诱发高胰岛素血症、胰岛素抵抗和餐后高血糖。鉴于代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）与T2DM互为因果的密切关联，无论T2DM发生于肝硬化之前或之后，MAFLD相关肝硬化患者糖尿病可以归为“普通T2DM”的范畴。对于慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精滥用和自身免疫性肝病等导致的肝硬化患者，如果T2DM发生于肝硬化之前则定义为肝硬化合并T2DM，否则就归类为HD。

MAFLD与T2DM有共同的危险因素和相似的发病机制。MAFLD患者是T2DM 的高危人群，而T2DM是MAFLD发展为肝硬化和HCC的独立危险因素。与无T2DM的MAFLD患者相比，合并T2DM的MAFLD患者严重肝病的发生风险增加2倍。与其他肝硬化患者不同，MAFLD相关肝硬化患者糖尿病的发病机制和临床特征与T2DM相似，因此可作为一个独立的类型。T2DM可以发生 在MAFLD相关肝硬化之前或之后。

慢性HCV感染也可以促进糖尿病的发生。该群体糖尿病患病率为普通人群的3倍，无肝硬化的慢性丙型肝炎患者糖尿病患病率高达12.6%~ 17.0%，糖耐量减低的患病率为40.0%。与无HCV感染的T2DM患者相比，患有慢性丙型肝炎的糖尿病患者超重和腹型肥胖并不明显，并且血清低密度脂蛋白水平较低。在抗病毒治疗清除HCV后部分患者糖尿病自发缓解。

HCV感染通过多种机制促进糖尿病的发生：

肝源性糖尿病主要指除MAFLD以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病导致的肝硬化。这些患者先有肝硬化，后有糖尿病。

与肝硬化合并的T2DM相比，HD的临床特征为：

肝硬化患者也可能合并1型糖尿病和胰源性糖尿病等其他类型糖尿病。胰源性糖尿病是慢性胰腺炎和胰腺功能减退的表现之一，通常合并脂肪泻等胰腺外分泌功能不全的表现，常见原因包括原发性血色病、慢性酒精中毒（酒精性胰腺炎和酒精性肝硬化），以及自身免疫功能紊乱同时损伤肝和胰腺等。粪弹性蛋白酶1试验有助于诊断胰源性糖尿病。长期应用糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎肝硬化患者也可以诱发高血糖和糖尿病，在ADA指南中该类型糖尿病被划分为“药物/化学物质诱导的糖尿病”，属于特殊类型的糖尿病。

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